NO SP
Yang Bertanda Tangan dibawah ini:
Nama : Apt. Nora Eka Wahyuli, S.Farm
Jabatan : Apoteker Klinik Kusuma Amanda I
NO SIPA : 3314/SIPA/I/124/VII/2021
Mengajukan pesanan PSIKOTROPIKA kepada:
Nama PBF :
Alamat :
No Telfon :
Jumlah PSIKOTROPIKA Sebagai berikut :
1……………………………………………………………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………………………………………………………
Obat PSIKOTROPIKA tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan KLINIK KUSUMA AMANDA II
Obat PSIKOTROPIKA tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan KLINIK KUSUMA AMANDA II