Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

NO SP
Yang Bertanda Tangan dibawah ini:
Nama : Apt. Nora Eka Wahyuli, S.Farm
Jabatan : Apoteker Klinik Kusuma Amanda I
NO SIPA : 3314/SIPA/I/124/VII/2021
Mengajukan pesanan PSIKOTROPIKA kepada:
Nama PBF :
Alamat :
No Telfon :
Jumlah PSIKOTROPIKA Sebagai berikut :
1……………………………………………………………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………………………………………………………

Obat PSIKOTROPIKA tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan KLINIK KUSUMA AMANDA II

Nama sarana : KLINIK KUSUMA AMANDA I


Alamat : Bayur RT17, Kliwonan, Masaran,Sragen
No telfon : 082134996699
NO ijin Oprasional :
Sragen, …………………………20………
Apoteker

(Apt. Nora Eka Wahyuli, S.Farm)

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA


NO SP
Yang Bertanda Tangan dibawah ini:
Nama : Apt. Nora Eka Wahyuli, S.Farm
Jabatan : Apoteker Klinik Kusuma Amanda I
NO SIPA : 3314/SIPA/I/124/VII/2021
Mengajukan pesanan PSIKOTROPIKA kepada:
Nama PBF :
Alamat :
No Telfon :
Jumlah PSIKOTROPIKA Sebagai berikut :
1……………………………………………………………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………………………………………………………

Obat PSIKOTROPIKA tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan KLINIK KUSUMA AMANDA II

Nama sarana : KLINIK KUSUMA AMANDA I


Alamat : Bayur RT17, Kliwonan, Masaran,Sragen
No telfon : 082134996699
NO ijin Oprasional :
Sragen, …………………………20………
Apoteker

(Apt. Nora Eka Wahyuli, S.Farm)

Anda mungkin juga menyukai