PANITIA HUT REPUBLIK INDONESIA KE – 78 TAHUN

“KAPASAN TANGGUH”
KELURAHAN KAPASAN KECAMATAN SIMOKERTO
KOTA SURABAYA

SURAT TANDA TERIMA KUPON

Saya yang beratanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………..

RT/RW : ………………..

No. Telp. / HP : ………………..

No. Urut Kupon : ..………………

Telah menerima Kupon JALAN SEHAT DAN BAZAR UMKM “PEMUDA

TANGGUH MENUJU INDONESIA MAJU” Karang Taruna Kapasan Unit Kerja Kelurahan
Kapasan Kecamatan Simokerto Kota Surabaya yang diserahkan oleh anggota kami:

Nama : ………………..

No. Telp. / HP : ………………..

Yang Memberikan Kupon Penerima Kupon

………………………………………………. ……………………………………………….