PRAKTIK MANDIRI BIDAN

“ AL-FAZZA SAKINAH “
Dusun Ngambar, Desa Kalikuning, Kecamatan Tulakan
Email : alfazzasakinah@gmail.com CP : 081233366664

SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN PEMILIHAN TEMPAT RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................................
NIK : .................................................................
Alamat : ..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERNYATAAN/PERSETUJUAN Untuk

dilakukan tindakan medis RUJUKAN terhadap penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /
ibu / anak saya*, ke .................................................................
Dengan identitas :
Nama : .................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................................
NIK : .................................................................
Alamat : ..................................................................................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan rujukan tersebut diatas, serta segala sesuatu yang menyangkut
pemilihan tempat rujukan telah cukup dijelaskan oleh petugas kesehatan dan telah saya pahami
sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Pacitan, ……………………………….
Tenaga Kesehatan Yang membuat pernyataan/persetujuan
yang memberi penjelasan

(…………………………………..) (…………………………………............)

Catatan:
*Coret yang tidak perlu