“ AL-FAZZA SAKINAH “
Dusun Ngambar, Desa Kalikuning, Kecamatan Tulakan
Email : alfazzasakinah@gmail.com CP : 081233366664
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya
telah cukup dijelaskan oleh petugas kesehatan dan telah saya pahami sepenuhnya.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Pacitan, ……………………………….
Tenaga Kesehatan Yang membuat pernyataan/persetujuan
yang memberi penjelasan
(…………………………………..) (…………………………………............)
Catatan:
*Coret yang tidak perlu