Anda di halaman 1dari 1

82

82

Lampiran 11.
FORM PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO)

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :

No Tanggal Catatan Nama Obat, Identifikasi Rekomendasi/


Pengobatan Dosis, Cara Masalah Tindak Lanjut
Pasien Pemberian terkait Obat
Riwayat
penyakit

Riwayat
penggunaan
obat

Riwayat
alergi

........................,20....
Apoteker

82

Anda mungkin juga menyukai