PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULAKAMBA
Jalan Raya Bulakamba No.27 Bulakamba Brebes 52253
Telepon (0283) 870003
E-mail : bulakambapuskesmas@gmail.com
SURAT KETERANGAN PENUNDAAN VAKSIN COVID-19

Menerangkan bahwa :
No.NIK : ……………………………………………………..
NAMA : ……………………………………………………..
TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………..
NO. HP : ……………………………………………………..
ALAMAT : ……………………………………………………..
Berdasarkan hasil Pemeriksaan (Screening) tanggal …………………………… oleh Petugas
Puskesmas Bulakamba, Bahwa nama diatas Harus DI TUNDA / TIDAK DIBERIKAN Vaksin

Covid-19

HASIL PEMERIKSAAN

TEKANAN DARAH SUHU KOMORBID LAINNYA

SARAN

Petugas Pemeriksaan

………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULAKAMBA
Jalan Raya Bulakamba No.27 Bulakamba Brebes 52253
Telepon (0283) 870003
E-mail : bulakambapuskesmas@gmail.com

KARTU MANUAL KETERANGAN VAKSINASI COVID-19

Menerangkan bahwa :
No.NIK : 3329085608780007
NAMA : FARIZ IKHSAN MAULANA
TANGGAL LAHIR : 13-05-2000
NO. HP :-
ALAMAT : PESANTUNAN 006/007
KET.MANUAL : VAKSIN GOTONG ROYONG
Berdasarkan hasil Pemeriksaan (Screening) tanggal 12 Oktober 2022 oleh Petugas
Puskesmas Bulakamba, Bahwa nama diatas Telah Tervaksin Covid-19

HASIL PEMERIKSAAN

NAMA VAKSIN No Batch LOKASI PENERIMA Keterangan

PUSKESMAS
PFIZER P0001384 BULAKAMBA VAKSIN DOSIS 3

Petugas Pemeriksaan

………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULAKAMBA
Jalan Raya Bulakamba No.27 Bulakamba Brebes 52253
Telepon (0283) 870003
E-mail : bulakambapuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN

NOMOR : / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : dr Herlyana Desiantari H

Jabatan : Dokter Umum

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat pada acara imunisasi covid di PC NU

Brebes tanggal 7 Agustus 2021 dengan peserta 250 orang

Demikian untuk menjadikan periksa.

Brebes Agustus 2021

Kepala Puskesmas Bulakamba

dr Rofiqoh, MM
NIP.19680228 2007012010