Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGRAK
Jalan Raya Sinagar Nomor 56 Telepon (0266) 532779
Fiksimil : (0266) 532779 Email:ppkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com
Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43356

SURAT KETERANGAN
NOMOR : / / / 2019

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :


a. Nama :
b. Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :


a. Nama :
b. Tempat/Tanggal Lahir :
c. No KTP :
d. Alamat :

2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, bahwa dari pemeriksaan


Laboratorium dengan SUKA RELA menggunakan metode RAPID TEST yang
dilaksanakan pada tanggal .............................. di Puskesmas Nagrak menyatakan :

“ HASIL TEST ANTI IMS : POSITIVE / NEGATIVE “


“ HASIL TEST ANTI HIV : REAKTIF / NON REAKTIF “

3. Demikian surat ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nagrak,...........................2019
Programer HIV Puskesmas Nagrak,

Anda mungkin juga menyukai