PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGRAK
Jalan Raya Sinagar Nomor 56 Telepon ( 0266) 532779
Faksimil : (0266) 532779 Email: ppkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com
Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43356

No : 440/____/_PKM/___/ 201 7 Sukabumi, 2017

Lampiran :-
Hal : Audit Internal Kepada:
Program PKPR Yth. Pengelola Program PKPR
di
Tempat

Disampaikan dengan hormat, dalam rangka Audit Internal Program

PKPR maka dari itu kami meminta pengelola program PKPR untuk
menyiapkan data-data yang akan di audit, yang akan di laksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 14 Juni 2017
Jam : 09.00 s/d Selesai
Tempat : Ruang PKPR

Demikian surat ini, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ketua Audit
Nagrak

Yuyun Wahyuni, Am.Keb, SKM dr. Agung Supermas, SH

Nip. 196708211988032005 NIP.198006282010011009

Ditetapkan di Nagrak
pada tanggal 16 April 2018
DAFTAR HADIR
KEPALA UPTD PUSKESMAS NAGRAK,

YUDI MULYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGRAK
Jalan Raya Sinagar Nomor 56 Telepon ( 0266) 532779
Faksimil : (0266) 532779 Email: ppkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com
Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43356

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGRAK
Jalan Raya Sinagar Nomor 56 Telepon ( 0266) 532779
Faksimil : (0266) 532779 Email: ppkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com
Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43356
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGRAK
Jalan Raya Sinagar Nomor 56 Telepon ( 0266) 532779
Faksimil : (0266) 532779 Email: ppkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com
Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43356

Nagrak, 2018
Pembuat Daftar

_________________________
NIP.

Nama Kegiatan :
NOTULEN
KEGIATAN
Tanggal : Jam :
1. Susunan
Acara

2. Pembahasan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGRAK
Jalan Raya Sinagar Nomor 56 Telepon ( 0266) 532779
Faksimil : (0266) 532779 Email: ppkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com
Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43356

3. Kesimpulan

4. Saran

5. Rekomendasi
(RTL)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGRAK
Jalan Raya Sinagar Nomor 56 Telepon ( 0266) 532779
Faksimil : (0266) 532779 Email: ppkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com
Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43356

Mengetahui,
Pimpinan Kegiatan Nagrak, 2018
Notulen

_______________ ___________________
Nip. Nip

PHOTO KEGIATAN PERTEMUAN

TENTANG PENJADWALAN TUJUAN, TAHAPAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM
--------------------------------------------------------------------------------------------------------