PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGRAK
Jln. Raya Sinagar No. 56 Kec. Nagrak 43356
(0266) 532779 Kab. Sukabumi
: puskesmasnagrak@yahoo.com

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 (satu berkas)
: Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat
Kegiatan Pamsimas III Komponen Kesehatan

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Di
Tempat
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen Kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas Nagrak Kecamatan Nagrak khususnya pelaksanaan kegiatan
perubahan higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS, terlampir kami
sampaikan Sertifikasi sanitarian atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis
Masyarakat yang telah dilaksanakan pada :
Hari/tanggal
Dusun/Desa

: Jumat, 23 September 2016

: Kp. Pondok Tisuk 03/07 Desa Balekambang

Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada

Panitia Kemitraan (Pakem) Kabupaten Sukabui sebagai kelengkapan dokumen
Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
Atas bantuan Bapak/Ibu, disampaikan terima kasih
Kepala Puskesmas Nagrak

dr. Aria Firmansyah

NIP 197309112006041008

Tembusan:
Pokja AMPL

PT.2-02 Sertifikasi CLTS

SERTIFIKASI
HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGINENIS MASYARAKAT
DENGAN PENDEKATAN CLTS
:
Nomor
Tanggal
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Puskesmas
Kabupaten

: 23 September 2016
: Balekambang
: Nagrak
: Nagrak
: Sukabumi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Jabatan

: Aditya, AMKL
:: Sanitarian

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan

pendekatan STBM, di Dusun/Desa Kp. Pondok Tisuk Desa Cihanyawar Kecamatan
Nagrak serta laporan proses pemicuan pleh Tim Pemicuan pada tanggal 23 September
2016 dengan ini kami nyatakan bahwa :
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan
dalam Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat
2. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS
3. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama
Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat
dengan sebenarnya dan kami bertanggung jawab bila kemudian hari terjadi kesalahan
atau penyimpangan dalam proses tersebut.
.
Nagrak, 23 September 2016
Sanitarian/Petugas Sertifikasi

(......................................)

PT.2-02 Sertifikasi CLTS