PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGRAK
Jln. Raya Sinagar No. 56 Kec. Nagrak 43356 (0266) 532779
Kab. Sukabumi : puskesmasnagrak@yahoo.com

BERITA ACARA
PENGIRIMAN/PEMUSNAHAN LIMBAH MEDIS PADAT
UPTD PUSKESMAS NAGRAK KABUPATEN SUKABUMI

Pada hari ini Kamis, tanggal 18 Oktober 2017 yang bertanda tangan dibawah ini
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Kesehatan Lingkungan Puskesmas
Nagrak Kabupaten Sukabumi telah mengirimkan limbah medis padat untuk
selanjutnya akan dimusnahkan oleh PT. TENANG JAYA SEJAHTERA
sebanyak.Kg ke Puskesmas Cisaat yang ditunjuk oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukabumi sebagai Tempat Penampungan Sampah Sementara (TPSS)
limbah medis.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Nagrak, 18 Oktober 2017

Petugas Yang Menerima Pengelola Limbah Medis
Limbah Medis, Petugas Kesling,

. ADITYA, SKM

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Nagrak,

dr. ARIA FIRMANSYAH

NIP. 197309112006041008
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGRAK
Jln. Raya Sinagar No. 56 Kec. Nagrak 43356 (0266) 532779
Kab. Sukabumi : puskesmasnagrak@yahoo.com

BUKTI CATATAN PENGIRIMAN SAMPAH MEDIS

UPTD PUSKESMAS NAGRAK KE DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

TOTAL TANDA TANDA

TANGGAL/ NAMA JENIS SAMPAH
NO SAMPAH TANGAN TANGAN
WAKTU PENERIMA MEDIS
MEDIS/Kg PENERIMA PENGELOLA