REGISTER LABORATORIUM (Sumber : Modul II Pelatihan Tenaga Teknis Laboratorium di Puskesmas; Hal : 194-195)

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

NO TANGGAL NO. REG NIK

1 2 3 4

PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2 : Diisi dengan tanggal pengisian regsiter
Kolom 3 : Diisi dengan no register pasien/ pengunjung
Kolom 4 : Diisi dengan nomor induk kependudukan pasien/ pengunjung
Kolom 5-7 : Cukup jelas
Kolom 8 : Diisi dengan jenis kelompok pemeriksaan
1. Darah Hematologi 4. Tinja
2. Darah Kimia Klinik 5. Dahak
3. Urinalisa 6. Sekret
Kolom 9 : Diisi dengan detil pemeriksaan yang diperiksa
1. Darah Hematologi
a. Hemoglobin f. Jenis Leukosit
b. Hematokrit g. Laju Endapan Darah
c. Eritrosit h. Masa Pendarahan
d. Trombosit i. Masa Pembekuan
e. Leukosit
2. Kimia Klinik
a. Glukosa f. SGOT
b. Protein g. SGPT
c. Albulin h. Alkali Fosfatase
d. Bilirubin i. Asam Urat
e. Bilirubin Direk j. Ureum
3. Urinalisa
a. Makroskopis e. Glukosa
b. pH f. Bilirubin
c. Berat Jenis g. Urobilinogen
d. Protein h. Keton
4. Tinja
 a. Makroskopis b. Darah Samar
5. Mikrobiologi dan Parasitologi
a. M. Tuberculosis
b. Neisseria Gonnorrhoea
c. Trichomonas Vaginalis
d. Candida Albicans
6. Imunologi
a. Golongan Darah d. HbsAg
b. Widal e. Anti HIV
c. VDRL f. Antigen Dengue
Kolom 10 : Diisi dengan hasil pemeriksaan
Kolom 11 : Diisi dengan asal rujukan
Kolom 12 : Diisi dengan tujuan rujukan
a. Lab. RS b. Lab. Swasta
Kolom 13 : Cukup Jelas
an Tenaga Teknis Laboratorium di Puskesmas; Hal : 194-195)

BULAN :
TAHUN :
PROVINSI :

PEMERIKSAAN
NAMA UMUR ALAMAT
JENIS

5 6 7 8

kan pasien/ pengunjung

7. Darah tepi
8. Imunologi Darah
9. Tes Kehamilan

k. Kreatinin
l. Trigliserida
m. Kolesterol Total
n. Kolesterol HDL
o. Kolesterol LDL

i. Nitrit
j. Leukosit
k. Eritrosit
l. Sedimen
c. Mikroskopis

e. Bakterial Vaginosis
f. Malaria
g. Mikrofilaria
h. Jamur Permukaan

c. BLK/ BBLK
PEMERIKSAAN RUJUKAN
DETIL HASIL KETERANGAN
DARI KE
PEMERIKSAAN
9 10 11 12 13
LAPORAN BULANAN PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN : TAHUN
KABUPATEN/KOTA : PROVINSI

PEMERIKSAAN
NO JUMLAH RUJUKAN
JENIS DETIL PEMERIKSAAN JUMLAH

1 2 3 4 5

PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2 : Diisi dengan jenis kelompok pemeriksaan
1. Darah Hematologi 4. Tinja 7. Darah tepi
2. Darah Kimia Klinik 5. Dahak 8. Imunologi Darah
3. Urinalisa 6. Sekret 9. Tes Kehamilan
Kolom 3 : Diisi dengan detil pemeriksaan yang diperiksa
1. Darah Hematologi
a. Hemoglobin f. Jenis Leukosit
b. Hematokrit g. Laju Endapan Darah
c. Eritrosit h. Masa Pendarahan
d. Trombosit i. Masa Pembekuan
e. Leukosit
2. Kimia Klinik
a. Glukosa f. SGOT k. Kreatinin
b. Protein g. SGPT l. Trigliserida
c. Albulin h. Alkali Fosfatase m. Kolesterol Total
d. Bilirubin i. Asam Urat n. Kolesterol HDL
e. Bilirubin Direk j. Ureum o. Kolesterol LDL
3. Urinalisa
a. Makroskopis e. Glukosa i. Nitrit
b. pH f. Bilirubin j. Leukosit
c. Berat Jenis g. Urobilinogen k. Eritrosit
d. Protein h. Keton l. Sedimen
4. Tinja
a. Makroskopis b. Darah Samar c. Mikroskopis
5. Mikrobiologi dan Parasitologi
a. M. Tuberculosis e. Bakterial Vaginosis
b. Neisseria Gonnorrhoea f. Malaria
 c. Trichomonas Vaginalis g. Mikrofilaria
d. Candida Albicans h. Jamur Permukaan
6. Imunologi
a. Golongan Darah d. HbsAg
b. Widal e. Anti HIV
c. VDRL f. Antigen Dengue
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah pemeriksaan perdetil pemeriksaan
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah rujukan dari Puskesmas ke Lab. RS, Lab. Swasta atau BLK/BBLK
Kolom 6 : Cukup Jelas
KETERANGAN

6
asta atau BLK/BBLK
LAPORAN BULANAN PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN : TAHUN
DINKES KAB/KOTA : PROVINSI

PEMERIKSAAN
NO JUMLAH RUJUKAN
JENIS DETIL PEMERIKSAAN JUMLAH

1 2 3 4 5

PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2 : Diisi dengan jenis kelompok pemeriksaan
1. Darah Hematologi 4. Tinja 7. Darah tepi
2. Darah Kimia Klinik 5. Dahak 8. Imunologi Darah
3. Urinalisa 6. Sekret 9. Tes Kehamilan
Kolom 3 : Diisi dengan detil pemeriksaan yang diperiksa
1. Darah Hematologi
a. Hemoglobin f. Jenis Leukosit
b. Hematokrit g. Laju Endapan Darah
c. Eritrosit h. Masa Pendarahan
d. Trombosit i. Masa Pembekuan
e. Leukosit
2. Kimia Klinik
a. Glukosa f. SGOT k. Kreatinin
b. Protein g. SGPT l. Trigliserida
c. Albulin h. Alkali Fosfatase m. Kolesterol Total
d. Bilirubin i. Asam Urat n. Kolesterol HDL
e. Bilirubin Direk j. Ureum o. Kolesterol LDL
3. Urinalisa
a. Makroskopis e. Glukosa i. Nitrit
b. pH f. Bilirubin j. Leukosit
c. Berat Jenis g. Urobilinogen k. Eritrosit
d. Protein h. Keton l. Sedimen
4. Tinja
a. Makroskopis b. Darah Samar c. Mikroskopis
5. Mikrobiologi dan Parasitologi
a. M. Tuberculosis e. Bakterial Vaginosis
b. Neisseria Gonnorrhoea f. Malaria
 c. Trichomonas Vaginalis g. Mikrofilaria
d. Candida Albicans h. Jamur Permukaan
6. Imunologi
a. Golongan Darah d. HbsAg
b. Widal e. Anti HIV
c. VDRL f. Antigen Dengue
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah pemeriksaan perdetil pemeriksaan
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah rujukan dari Puskesmas ke Lab. RS, Lab. Swasta atau BLK/BBLK
Kolom 6 : Cukup Jelas
KETERANGAN

6
asta atau BLK/BBLK
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS

PUSKESMAS : NAGRAK BULAN : JULI

KECAMATAN : NAGRAK TAHUN : 2017
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI PROVINSI : JAWA BARAT

PEMERIKSAAN JUMLAH
NO KETERANGAN
JENIS DETIL PEMERIKSAAN JUMLAH RUJUKAN

1 2 3 4 5 6
1 Hematologi a. Hemoglobin 31 0
b. Hematokrit 0 0
c. Eritrosit 0 0
d. Trombosit 0 0
e. Leukosit 0 0
f. Jenis Leukosit 0 0
g. Laju Endapan Darah 0 0
h. Masa Pendarahan 0 0
i. Masa Pembekuan 0 0
2 Kimia Klinik a.Glukosa 108 0
b.Protein 0 0
c. Albumin 0 0
d. Bilirubin 0 0
e. Bilirubin Direk 0 0
f. SGOT 0 0
g. SGPT 0 0
h.Alkali Prostate 0 0
i. Asam Urat 49 0
J. Ureum 0 0
k. Kreatinin 0 0
l. Trigliserida 0 0
m. Kolesterol Total 24 0
n. HDL 0 0
o. LDL 0 0
3 Urinalisa a. Makroskopis 0 0
b. pH 0 0
c. Berat Jenis 0 0
d. Protein 7 0
e. Glukosa 0 0
f. Bilirubin 0 0
g. Urobilinogen 0 0
h. Keton 0 0
i. Nitrit 0 0
j. Leukosit 0 0
k. Eritrosit 0 0
l. Sedimen 0 0
4 Tinja a. Makroskopis 0 0
b. Darah Samar 0 0
c. Mikroskopis 0 0
5 Mikroskopis a. M. Tuberculosis 52 52 Dirujuk ke Puskesmas Sekarwangi
 b. N.Gonnorrhoea 0 0
c. T.Vaginalis 0 0
d. Candida Albicans 0 0
e. Bakterial Vaginosis 0 0
f. Malaria 0 0
g. Mikrofilaria 0 0
h. Jamur Permukaan 0 0
6 Imunologi a. Golongan Darah 23 0
b. Widal 0 0
c. VDRL 0 0
d. HbsAg 0 0
e. Anti HIV 0 0
f. Antigen Dengue 0 0

Mengetahui, Nagrak, 5 Agustus 2017

Kepala UPTD Puskesmas Nagrak Petugas Laboratorium

dr. Aria Firmansyah Legina RL, S.Kep, Ners

NIP. 197309112006041009