PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KAUBUN
Jl. Meranti Center RT.004 Desa Bumi Etam Kecamatan Kaubun 75619
Email: pusk.kaubun@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEROBAT

Nomor: ….../…../PUSBAN-PKM.KBN/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, tenaga kesehatan puskesmas pembantu

Desa Cipta Graha Kecamatan Kaubun, dengan ini menerangkan yang tersebut
dibawah ini.

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Telat berobat dipuskesmas pembantu Desa Cipta Graha Pada :

Hari :

Tanggal :

Jam :

Demikian Surat Keterangan Berobat ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Cipta Graha, ……/…../2023

Tenaga Kesehatan

….………………………….

NIP/NRTK2D…………………………….….