PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …………..
Jln. ……………………….
Telepon : …………………..
Email : …………………….

SURAT IZIN WILAYAH KERJA

Nomor : / / /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP / NRPTT :
Jabatan : Kepala Puskesmas ……………..
Satuan Organisasi : Puskesmas …………….
Alamat :

Dengan ini mengizinkan atas didirikannya Praktik Perawat :

Nama Perawat :
Alamat :

Berdasarkan pemantauan selama ini layak untuk menyelenggarakan sarana

pelayanan kesehatan tersebut, dengan ketentuan tidak melanggar peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat izin wilayah kerja ini dan dapat dipergunakan seperlunya.

Brebes, ……………
Kepala Puskesmas ……………

…………
NIP. ………………