SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Muhammad Lukman Azizi

Tempat / Tanggal Lahir : Brebes, 19 Juli 1994
Agama : Islam
Nomor HP : 087730471120
Email : azizilukman4@gmail.com
Alamat : Desa Sidamulya RT 002/ RW 002 Kecamatan
Wanasari Kabupaten Brebes
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Semua informasi atau data yang diisikan dalam formulir pendaftaran berdasarkan dokumen
asli secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan;
2. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa saya memberikan informasi, keterangan dan/atau
data yang tidak benar pada proses seleksi maupun setelah diangkat menjadi
CPNS/PPPK/PNS, maka saya bersedia gugur dan/atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai CPNS/PPPK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Brebes, 15 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Muhammad Lukman Azizi