Anda di halaman 1dari 1

CEKLIST PERSYARATAN RUJUKAN BPJS

N PERSYARATAN CEKLIST (√)


O
1 RM 2 RANGKAP
2 PERSYARATAN BPJS
- FC KK (10)
- FC KTP (10)
- FC BPJS (10)
- FC AKTE (10) *Jika belum
mempunyai KTP
- MATERAI 6000 (1)
CATATAN: jika terdapat
perbedaan identitas sertakan Surat
Keterangan Beda Identitas jika
terdapat perbedaan (misal; NIK,
Nama, Tanggal Lahir, dan Alamat)
pada KTP, KK, dan Kartu BPJS
3 SPPD 2 RANGKAP
4 RUJUKAN BPJS
5 STRUK BENSIN 2

CEKLIST PERSYARATAN RUJUKAN UMUM


N PERSYARATAN CEKLIST (√)
O
1 RM
2 SPPD 2 RANGKAP
3 RUJUKAN UMUM
4 UANG RUJUKAN *Menyesuaikan
RS yang akan dituju
5 STRUK BENSIN

Anda mungkin juga menyukai