SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN

SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Syahputra

Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Lubuk Pakam, 16 Juli 1990
Usia : 32 Thn
Pekerjaan / Jabatan : Karyawan BUMN / Officer
Alamat : Jln Mesjid I Desa Sekip Kec Lubuk Pakam Kab Deli Serdang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota Deli Serdang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Lubuk Pakam

Pada tanggal : 7 Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan,

(Muhammad Syahputra)