SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS FAUZAN, S.Pd

Jabatan : Guru
Tempat Tugas : MI. Nurul Islam 02 Sememu
Alamat Tempat Tugas : Jl. Masjid Jami’ Nurul Falah Sememu

Sebagai Pelaksana Penyelenggara Ujian SD/MI dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggaraan Ujian Sekolah SD/MI sebagai tugas
Negara yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut
3. Tidak akan memberitahukan/menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan saya kerjakandalam melaksanakan tugas yang tersbut diatas,
dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa dipaksa oleh pihak lain,
saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung jawab dan dengan menyadari bahwa apabila say
melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan diatas saya bersedia dituntut
sesuai dengan Undang-Undang/Hukum yang berlaku.

Dibuat di : Pasirian
Pada Tanggal : 15 Mei 2017

Yang Membuat Pernyataan

AGUS FAUZAN, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAHRUS ALI, S.Pd.I

Jabatan : Guru
Tempat Tugas : MI. Nurul Islam 02 Sememu
Alamat Tempat Tugas : Jl. Masjid Jami’ Nurul Falah Sememu

Sebagai Pelaksana dalam Penyelenggara Ujian SD/MI dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggaraan Ujian Sekolah SD/MI sebagai tugas
Negara yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut
3. Tidak akan memberitahukan/menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan saya kerjakandalam melaksanakan tugas yang tersbut diatas,
dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa dipaksa oleh pihak lain,
saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung jawab dan dengan menyadari bahwa apabila say
melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan diatas saya bersedia dituntut
sesuai dengan Undang-Undang/Hukum yang berlaku.

Dibuat di : Pasirian
Pada Tanggal : 15 Mei 2017

Yang Membuat Pernyataan

MAHRUS ALI, S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD KHOLIDI, S.Pd

Jabatan : Guru
Tempat Tugas : MI. Nurul Islam 02 Sememu
Alamat Tempat Tugas : Jl. Masjid Jami’ Nurul Falah Sememu

Sebagai Pelaksana dalam Penyelenggara Ujian SD/MI dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggaraan Ujian Sekolah SD/MI sebagai tugas
Negara yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut
3. Tidak akan memberitahukan/menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan saya kerjakandalam melaksanakan tugas yang tersbut diatas,
dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa dipaksa oleh pihak lain,
saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung jawab dan dengan menyadari bahwa apabila say
melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan diatas saya bersedia dituntut
sesuai dengan Undang-Undang/Hukum yang berlaku.

Dibuat di : Pasirian
Pada Tanggal : 15 Mei 2017

Yang Membuat Pernyataan

MUHAMMAD KHOLIDI, S.Pd

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI MAS’ULAH, S.Pd.I

Jabatan : Guru
Tempat Tugas : MI. Nurul Islam 02 Sememu
Alamat Tempat Tugas : Jl. Masjid Jami’ Nurul Falah Sememu

Sebagai Penyelenggara Ujian SD/MI dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggaraan Ujian Sekolah SD/MI sebagai tugas
Negara yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut
3. Tidak akan memberitahukan/menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan saya kerjakandalam melaksanakan tugas yang tersbut diatas,
dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa dipaksa oleh pihak lain,
saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung jawab dan dengan menyadari bahwa apabila say
melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan diatas saya bersedia dituntut
sesuai dengan Undang-Undang/Hukum yang berlaku.

Dibuat di : Pasirian
Pada Tanggal : 15 Mei 2017

Yang Membuat Pernyataan

SITI MAS’ULAH, S.Pd.I

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULIFAH, S.Pd.I

Jabatan : Guru
Tempat Tugas : MI. Nurul Islam 02 Sememu
Alamat Tempat Tugas : Jl. Masjid Jami’ Nurul Falah Sememu

Sebagai Penyelenggara Ujian SD/MI dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggaraan Ujian Sekolah SD/MI sebagai tugas
Negara yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut
3. Tidak akan memberitahukan/menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan saya kerjakandalam melaksanakan tugas yang tersbut diatas,
dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa dipaksa oleh pihak lain,
saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung jawab dan dengan menyadari bahwa apabila say
melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan diatas saya bersedia dituntut
sesuai dengan Undang-Undang/Hukum yang berlaku.

Dibuat di : Pasirian
Pada Tanggal : 15 Mei 2017

Yang Membuat Pernyataan

SULIFAH, S.Pd.I

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. AHMAD ALIMAN

Jabatan : Guru
Tempat Tugas : MI. Nurul Islam 02 Sememu
Alamat Tempat Tugas : Jl. Masjid Jami’ Nurul Falah Sememu

Sebagai Penyelenggara Ujian SD/MI dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggaraan Ujian Sekolah SD/MI sebagai tugas
Negara yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut
3. Tidak akan memberitahukan/menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan saya kerjakandalam melaksanakan tugas yang tersbut diatas,
dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa dipaksa oleh pihak lain,
saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung jawab dan dengan menyadari bahwa apabila say
melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan diatas saya bersedia dituntut
sesuai dengan Undang-Undang/Hukum yang berlaku.

Dibuat di : Pasirian
Pada Tanggal : 15 Mei 2017

Yang Membuat Pernyataan

H. AHMAD ALIMAN