SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, Rabu tanggal 31 Januari 2019 bertempat di Jl. SMTK No. 04 Medan, Saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Hayu Lestari Haryono. MkedOD, SpOG.

Tempat, Tanggal Lahir : Medan 14 Januari 1980

Alamat : Jl. SMTK No. 04 Medan, Kelurahan PB. Selayang I,

Kec. Medan Selayang, Kota Medan.
No. KTP : 1271215401800001

Dengan surat ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa, benar saya meminta untuk membuat Surat Wasiat dengan Kuasa Hukum saya
dari LAW FIRM MEDIATOR, berkantor di Jl.Martimbang No. 7, Kelurahan Masjid,
Kecamatan Medan Kota, Kota Medan, Pos 20213;

2. Bahwa untuk melaksanakan surat pernyataan ini, saya akan menitipkan surat waisat
dimaksud kepada Kuasa Hukum Saya LAW FIRM MEDIATOR, dan kepadanya saya
telah meminta dibuatkan surat wasiat tersebut;

3. Bahwa, terhadap harta kekayaan saya sebagaimana yang dibuat tersebut, pada saat ini
tidak dalam sengketa hukum apapun, tidak sedang menjadi jaminan jenis hutang
apapun, serta tidak sedang berada dalam penyitaan pihak Bank atau Instansi manapun;

4. Bahwa, benar saya bermaksud untuk menghibahkan dan atau mewasiatkan harta
kekayaan saya tersebut sebagaimana yang akan dibuat di atas kepada M. RIDHA
RIZKI Suami saya dan kepada Saudara-saudara saya yang membutuhkan serta dapat
diperguganakan untuk kepentingan Sosial Kemanusian, untuk itu saya berikan semua
hak serta kekuasaan yang menurut undang-undang diberikan pengesahan serta
pembebasan sama sekali;

5. Bahwa untuk melaksanakan surat Wasiat ini nantinya, saya menitipkan surat waisat
dimaksud kepada Kuasa Hukum saya LAW FIRM MEDIATOR, berkantor di
Jl.Martimbang No. 7, Kelurahan Masjid, Kecamatan Medan Kota, Kota Medan, Pos
20213, dan kepadanya saya telah meminta dibuatkan atas surat wasiat tersebut.

6. Bahwa terhadap surat wasiat dimaksud dapat dilaksakan dan berlaku apabila saya
sudah tidak ada lagi didunia ini (meninggal dunia) dan terhadap surat wasiat tersebut
dapat diubah sewaktu-waktu dengan persetujuan Kuasa Hukum saya LAW FIMR
MEDIATOR;-

Demikian surat Pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan sama sekali dari pihak manapun dan
didasari atas keihklasan saya.
Yang Mebuat Pernyataan. Diketahui oleh :

Dr. Hayu Lestari Haryono. MkedOD, SpOG. Bambang Sudarwadi, S.H.

Irwansyah Rambe, S.H.