SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budi Satria Alam
NIK : 1271052912780001
Tempat / tanggal lahir : Medan, 29 Desember 1978
Alamat : Jl. KL Yos Sudarso No14-A LK XII

Berkenaan saya sedang mencalonkan diri sebagai Kepala Lingkungan XII Kelurahan Pulo Brayan Kota Kecamatan Medan Barat,
dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, yaitu :
1. Saya adalah Warga Negara Republik Indonesia yang beragama Islam menyatakan bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa ;
2. Saya menyatakan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika ;
3. Saya menyatakan berkelakuan baik, jujur, dan adil ;
4. Saya menyatakan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan ;
5. Saya menyatakan tidak sedang cabut hak pilihnya berdasarkan atas putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap ;
6. Saya menyatakan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan atas putusan pengadilan yang berkekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih ;
7. Saya menyatakan dan berjanji akan bertempat tinggal di lingkungan XII dalam wilayah Kelurahan Pulo Brayan Kota
selama maenjabat ;
8. Saya menyatakan memiliki kemauan, kemampuan, dan kepedulian dalam rangka pelayanan pemerintahan, pembangunan,
dan kemasyarakatan ;
9. Saya menyatakan tidak sedang berstatus sebagai pegawai ASN/Tenaga Honorer/Tenaga Harian Lepas atau Karyawan
Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Swasta ;
10. Saya menyatakan tidak sedang menjadi anggota partai politik dan / atau tidak sedang menduduki jabatan politik ;

Bila mana pernyataan saya ini tidak benar maka saya nyatakan bersedia tidak diangkat menjadi Kepala Lingkungan XII Kelurahan
Pulo Brayan Kota dan tidak akan menuntut pihak manapun. Surat ini merupakan akta otentik dan saya nyatakan tidak dapat dicabut
walau dalam situasi apapun.

Dan apabila saya diangkat menjadi Kepala Lingkungan XII Kelurahan Pulo Brayan Kota, Saya berjanji akan selalu :
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ;
2. Memegan teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia dan
Bhineka Tunggal Ika ;
3. Berkelakuan baik, jujur, dan adil ;
4. Memiliki kemauan, kemampuan, dan kepedulian dalam rangka pelayanan pemerintahan, pembangunan, dan kemasyarakatan di
lingkungan XII Kelurahan Pulo Brayan Kota ;
5. Tidak akan menjadi anggota partai politik dan / atau tidak menduduki jabatan politik ;
6. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai menjadi pegawai ASN ;
7. Tidak akan melakukan tindak pidana, pungutan liar, gratifikasi, dan tindakan yang nyata-nyata merugikan atau merusak nama
baik masyarakat, Kelurahan Pulo Brayan Kota Kecamatan Medan Barat, Pemerintah Kota Medan atau Pemerintah ;
8. Tidak Bersikap otoriter dan akan selalu adil terhadap masyarakat ;
9. Tidak akan memprovokasi, membuat keonaran, memfitnah, mengadu domba atau perbuatan lainnya yang menggangu
ketertiban umum dan / atau kepentingan masyarakat ;
10. Melaksanakan seluruh perintah Lurah Pulo Brayan kota dan Camat Medan Barat baik lisan maupun tertulis yang tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan ;
11. Siap sedia melaksanakan tugas selama 24 jam ;
Bila mana saya melanggar dan tidak menepati janji tersebut diatas, maka saya bersedia langsung diberhentikan dari Kepala
Lingkungan XII Kelurahan Pulo Brayan Kota dan saya tidak akan menuntut pihak manapun atas pemberhentian tersebut. Surat ini
merupakan akta otentik dan saya nyatakan tidak dapat dicabut walau dalam situasi apapun.

Dan bila mana saya melanggar dan tidak menepati janji tersebut diatas, Surat pernyataan ini juga saya nyatakan Surat Pengunduran
Diri saya sebagai Kepala Lingkungan XII Kelurahan Pulo Brayan Kota.
Medan, 22 September 2021
Saya Yang Membuat Pernyataan Janji
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budi Satria Alam
NIK : 1271052912780001
Tempat / tanggal lahir : Medan, 29 Desember 1978
Alamat : Jl. KL Yos Sudarso No14-A LK XII

Berkenaan saya yang sedang mencalonkan diri sebagai Kepala Lingkungan XII Kelurahan Pulo Brayan Kota
Kecamatan Medan Barat, dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, bahwa saya bersedia mengikuti seluruh mekanisme pengangkatan Calon Kepala Lingkungan XII di
Kelurahan Pulo Brayan Kota Kecamatan Medan Barat yang dilaksanakan oleh Pemerintahan Kota Medan,
Pemerintah Kecamatan Medan Barat, dana tau Pemerintah Kelurahan Pulo Brayan Kota.

Bila mana setelah dilaksanakannya mekanisme pengangkatan Calon Kepala Lingkungan XII di Kelurahan
Pulo Brayan Kota Kecamatan Medan Barat, Saya dinyatakan tidak lolos dan tidak diangkat menjadi Kepala
Lingkungan XII di Kelurahan Pulo Brayan Kota Kecamatan Medan Barat, maka saya akan menerima
jeputusan tersebut. Dan Saya tidak akan menuntut pihak manapun atas hal tersebut

Surat ini merupakan akta otentik dan saya nyatakan tidak dapat dicabut walau dalam situasi apapun.

Medan, 22 September 2021

Saya Yang Membuat Pernyataan

Budi Satria Alam