SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Nurhayati Hj
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Hubungan Dng Narapidana : Anak Laki-Laki
Alamat : Jl. Kol Bejo Gg. Sena No. 19
No. Telp / Hp : 082165850608

Adalah sebagai penjamin dari napidana/Anak :

Nama : M. Dedisyah Putra / Laki-Laki

Umur : 36 Tahun
Menjalani Pidana di : Rutan Klas II B Pangkalan Brandan

Dengan ini menyatakan

01. Sanggup menjamin yang bersangkutan tidak meninggalkan wilayah Negara Republik
Indonesia.
02. Sanggup menjamin yang bersangkutan mentaati persyaratan pelaksanaan
asimilasi/pembebasan bersyarat/cuti menjelang bebas/cuti bersyarat ).
03. Sanggup menjamin yang bersangkutan tidak melakukan perbuatan melanggar hukum.
04. Sanggup membantu mengawasi narapidana yang menjalani asimilasi/pembebasan
bersyarat/cuti menjelang bebas/cuti bersyarat ).

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Medan, 2022
Penjamin

(Nurhayati Hj)

Kepala Lurah/Kepala Desa

ERWIN F SIMANGUNSONG
NIP. 19800206 20012 1 001