NIK : 1271052406690003
Nama : PAIRIN SAGITA
Tempat/Tgl Lahir : Purwosari, 24 Juni 1969
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. KL Y SUDARSO NO. 5 LK. XIII
Kel/Desa : Pulo Brayan Kota
Kecamatan : Medan Barat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa warga yang berpenghasil rendah dengan
rata-rata Rp. 800.00/bulan.
Surat pernyataan ini saya perbuat untuk keperluan beasiswa anak yang bernama M.IHSAN yang
bersekolah di SMPN 11 MEDAN.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan agar dipergunakan
seperlunya.
Diketahui Medan,
Kepling XIII P.B.K Yang Menyatakan
( ) ( )