SURAT PENYERAHAN TANAH / HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
tidak ada unsur paksaan dari orang lain dan dengan kesadaran saya sendiri sebagai berikut :

Nama : RASIDI
Umur : 72 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl, Perjuangan No. 17 Kelurahan Pulo Brayan Bengkel
Kecamatan Medan Timur Kota Medan
Saya menyerahkan / menghibahkan dengan cuma-cuma untuk dimiliki sebidang tanah dan
bangunanya kepada anak kandung saya

Nama : DIRZA KELANA

Umur : 37 Tahun
Banga / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl, Perjuangan No. 17 Kelurahan Pulo Brayan Bengkel
Kecamatan Medan Timur Kota Medan
Tanah yang saya hibahkan / saya serahkan tidak ada sengketa dengan pihak lain manapun dan
tanah tersebut berdasarkan surat keterangan tanah / SERTIFIKAT HAK MILIK NO :1954
PROVINSI SUMATERA UTARA KANTOR PERTANAHAN KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN MARELAN DESA KELURAHAN 02-01-21-01-1-01954 TANAH
ENAM RATUS yang terletak di Jl. MARELAN VII Gang Terusan I Tanah Enam Ratus
Luas 197m2.
Demikianlah surat pernyataan / penyerahan / hibah ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat tidak ada paksaan dari orang lain untuk dapat dipergunakan seperlunya dan dapat
saya pertanggung jawabkan.

Saksi-Saksi Tanda Tangan Yang Menyerahkan

1. FADLY HERMAWAN (anak kandung RASIDI)

2. LYSDIANAWATY (anak kandung RASIDI)

3. RASIDI

4.

5.