SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Alamat :
Agama :

Bahwa saya :

1. Benar mengkelola / mengusahai satu bidang tanah negara yang saya garap sejak tahun 2001
yang berasal dari kes HGU PTPN II Kebun Helvetia dengan luas kurang lebih………………M2, yang
terletak dijalan………………………………………………………….., Desa Helvetia, Kecamatan Labuhan Deli,
Kabupaten Deli Serdang.
2. Benar merupakan anggota Kelompok Tani Himpunan Pengusahaan Lahan Kosong Negara yang
disingkat HPPLKN.
3. Benar memberi kuasa kepada Bpk. Syaifal Bahry, SE selaku ketua kelompok tani HPPLKN untuk
mengajukan / mengurus permohonan penerbitan Sertifikat Hak Milik atas tanah Negara yang
dimaksud kepada Pemerintah Republik Indonesia melalui Tim Inventarisasi & Identifikasi
Pemerintah Provinsi Sumatera Utara.

Demikianlah surat kuasa ini saya perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Desa Helvetia,…………...........Januari 2022

Yang memberi kuasa

( )
 DENAH LOKASI

Gambar Lahan / Bidang Tanah

Letak Lahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Luas : …………… M2

Di gambar / Di ukur oleh : Diketahui Oleh :

Kordinator Lapangan : Ketua HPPLKN

(……………………………………………) (Syaifal Bahry. SE)