SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIKI ZULKARNAIN
NIK : 1271051307800004
Tempat/tanggal lahir : Medan, 13 Juli 1980
Alamat : Jl. KLY SUDARSO No. 61 LK XVII PULO BRAYAN KOTA
MEDAN BARAT

Berkenaan saya yang sedang mencalonkan diri sebagai Kepala Lingkungan XVII Kelurahan PULO BRAYAN
KOTA Kecamatan Medan Barat, dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, yaitu :
1. Saya adalah Warga Negara Republik Indonesia yang beragama Islam menyatakan bertaqwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa ;
2. Saya menyatakan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika ;
3. Saya menyatakan berkelakuan baik, jujur dan adil ;
4. Saya menyatakan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dengan hukuman badan atau
hukuman percobaan ;
5. Saya menyatakan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan atas putusan pengadilan yang
berkekuatan hukum tetap ;
6. Saya menyatakan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan atas putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih ;
7. Saya menytakan dan berjanji akan bertempat tinggal di lingkungan XVII dalam wilayah Kelurahan
PULO BRAYAN KOTA selama menjabat ;
8. Saya menyatakan memiliki kemauan, kemauan dan kepedulian dalam rangka pelayanan
pemerintahan, pembangunan, dan kemasyarakatan ;
9. Saya menyatakan tidak sedang berstatus sebagai pegawai ASN/Tenaga Honorer/Tenaga Harian
Lepas atau Karyawan Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha Milik Daerah / Badan Usaha Milik
Swasta ;
10. Saya menyatakan tidak sedang menjadi anggota partai politik dan / atau tidak sedang menduduki
jabatan politik ;

Bila mana pernyataan saya ini tidak benar maka saya nytakan bersedia tidak diangkat menjadi Kepala Lingkungan
XVII Kelurahan PULO BRAYAN KOTA dan tidak menuntut pihak manapun. Surat ini merupakan akta otentik dan
saya nyatakan tidak dapat dicabut walau dalam situasi apaun.
Dan apabila saya diangkat menjadi Kepala LIngkungan XVII Kelurahan PULO BRAYAN KOTA, Saya berjanji
akan selalu :
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ;
2. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undanng-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika ;
3. Berkelalukan baik, jujur dan adil ;
4. Memiliki kemauan dan kepedulian dalam rangka pelayanan pemerintahan, pembangunan, dan
kemasyarakatan di lingkungan XVII Kelurahan PULO BRAYAN KOTA ;
5. Tidak akan menjadi anggota partai politik dan/ atau tidak menduduki jabatan politik ;
6. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi pegawai ASN ;
7. Tidak akan melakukan tindak pidana, pungutan liar, gratifikasi dan tindakan yang nyata-nyata
merugikan atau merusak nama baik masyrakat, Kelurahan PULO BRAYAN KOTA Kecamatan
Medan Barat, Pemerintah Kota Medan atau Pemerintah ;
8. Tidak bersikap otoriter dan akan selalu adil terhadap masyarakat ;
9. Tidak akan memprovokasi, membuat keonaran, memfitnah, mengadu domba atau perbuatan
lainnya yang mengganggu ketertiban umum dan / atau kepentingan masyarakat ;
10. Melaksanakan seluruh perintah Lurah PULO BRAYAN KOTA dan Camat Medan Barat baik lisan
maupun tertulis yang tidak bertentangan dengan Peraturan Perundang-undangan ;
11. Siap sedia melaksanakan tugas selama 24 jam ;

Bila mana Saya melanggar dan tidak menepati janji tersebut diatas, maka saya bersedia langsung diberhentikan dari
Kepala Lingkungan XVII Kelurahan PULO BRAYAN KOTA Dan Saya tidak akan menuntut pihak manapun atas
pemberhentian tersebut. Surat ini merupakan akta otentik dan saya nyatakan tidak dapat dicabut walau dalam situasi
apapun.

Dan bila mana saya melanggar dan tidak menepati janji tersebut diatas, Surat Pernyataan ini juga saya nyatakan
Surat penguduran Diri saya sebagai Kepala Lingkungan XVII Kelurahan PULO BRAYAN KOTA.

Medan, 20 Januari 2022

Saya Yang Membuat Pernyataan Janji

DIKI ZULKARNAIN
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIKI ZULKARNAIN
NIK : 1271051307800004
Tempat/tanggal lahir : Medan, 13 Juli 1980
Alamat : Jl. KLY SUDARSO No. 61 LK XVII PULO BRAYAN KOTA
MEDAN BARAT

Berkenaan saya yang sedang mencalonkan diri sebagai Kepala Lingkungan XVII Kelurahan PULO
BRAYAN KOTA Kecamatan Medan Barat, dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya tanpa
ada paksaan dari pihak manapun, bahwa saya bersedia mengikuti seluruh mekanisme pengangkatan Calon
Kepala Lingkungan XVII di Kelurahan PULO BRAYAN KOTA Kecamatan Medan Barat yang
dilaksanakan oleh Pemerintah Kota Medan, Pemerintah Kecamatan Medan Barat, dan atau Pemerintah
Kelurahan PULO BRAYAN KOTA.

Bahwa berkas-berkas yang diajukan untuk diangkat sebagai Kepala Lingkungan XVII Kelurahan PULO
BRAYAN KOTA Kecamatan Medan Barat adalah benar keabsahannya.

Bila mana setelah dilaksanakannya mekanisme pengangkatan Calon Kepala Lingkungan XVII di
Kelurahan PULO BRAYAN KOTA Kecamatan Medan Barat, Saya dinyatakan tidak lolos dan tidak
diangkat menjadi Kepala Lingkungan XVII di Kelurahan PULO BRAYAN KOTA Kecamatan Medan
Barat, maka saya akan menerima keputusan tersebut. Dan Saya tidak akan menuntut panitia seleksi dan
tidak akan mengerahkan warga untuk memaksakan kehendak saya diangkat menjadi Kapala Lingkungan
XVII Kelurahan PULO BRAYAN KOTA Kecamatan Medan Barat. Surat ini merupakan akta otentik dan
saya nyatakan tidak dapat dicabut walau dalam situasi apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Medan, 20 Januari 2022

Saya Yang Membuat Pernyataan Janji

DIKI ZULKARNAIN