njSURAT PERNYATAAN

KELUARGA PENERIMA MANFAAT BLT DANA DESA

DESA KARANGPANDAN
TAHUN 2024

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : PRAYITNO
NIK : 3507190705650006
Tanggal lahir : 07-05-1965
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan : SLTP/SEDERAJAT
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL. SARANGAN RT 001 RW 001

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah menerima bantuan

social PKH, BPNT, BST Pra Kerja dan jaringan pengaman social (JPS) lainnya.
Jika dikemudian hari saya ditemukan menerima bantuandiluar Bantuan
Langsung Tunai Dana Desa (BLT DD), maka saya bersedia mengembalikan BLT DD
tersebut ke Kas Desa.
Apabila saya tidak mengembalikan dana tersebut, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Karangpandan, 27 Maret 2024

Mengetahui, Yang menyatakan
Kepala Desa Karangpandan

DJUMAIN PRAYITNO
 SURAT PERNYATAAN
KELUARGA PENERIMA MANFAAT BLT DANA DESA
DESA KARANGPANDAN
TAHUN 2024

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DWI HERMAWAN
NIK : 3507193112690006
Tanggal lahir : 31-12-1969
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan : SLTA/SEDERAJAT
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. RAYA KARANGPANDAN RT 001 RW 001

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah menerima bantuan

social PKH, BPNT, BST Pra Kerja dan jaringan pengaman social (JPS) lainnya.
Jika dikemudian hari saya ditemukan menerima bantuandiluar Bantuan
Langsung Tunai Dana Desa (BLT DD), maka saya bersedia mengembalikan BLT DD
tersebut ke Kas Desa.
Apabila saya tidak mengembalikan dana tersebut, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Karangpandan, 27 Maret 2024

Mengetahui, Yang menyatakan
Kepala Desa Karangpandan

DJUMAIN DWI HERMAWAN

 SURAT PERNYATAAN
KELUARGA PENERIMA MANFAAT BLT DANA DESA
DESA KARANGPANDAN
TAHUN 2024

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : TIWIT SUDARWATI
NIK : 3507195609650002
Tanggal lahir : 16-09-1965
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan : SLTP/SEDERAJAT
Pekerjaan : BELUM/TDK BEKERJA
Alamat : JL. RAYA RT 001 RW 001

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah menerima bantuan

social PKH, BPNT, BST Pra Kerja dan jaringan pengaman social (JPS) lainnya.
Jika dikemudian hari saya ditemukan menerima bantuandiluar Bantuan
Langsung Tunai Dana Desa (BLT DD), maka saya bersedia mengembalikan BLT DD
tersebut ke Kas Desa.
Apabila saya tidak mengembalikan dana tersebut, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Karangpandan, 27 Maret 2024

Mengetahui, Yang menyatakan
Kepala Desa Karangpandan

DJUMAIN TIWIT SUDARWATI

 SURAT PERNYATAAN
KELUARGA PENERIMA MANFAAT BLT DANA DESA
DESA KARANGPANDAN
TAHUN 2024

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………
NIK : …………………………
Tanggal lahir : …………………………
Jenis kelamin : …………………………
Pendidikan : …………………………
Pekerjaan : …………………………
Alamat : …………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah menerima bantuan

social PKH, BPNT, BST Pra Kerja dan jaringan pengaman social (JPS) lainnya.
Jika dikemudian hari saya ditemukan menerima bantuandiluar Bantuan
Langsung Tunai Dana Desa (BLT DD), maka saya bersedia mengembalikan BLT DD
tersebut ke Kas Desa.
Apabila saya tidak mengembalikan dana tersebut, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Karangpandan, 27 Maret 2024

Mengetahui, Yang menyatakan
Kepala Desa Karangpandan

DJUMAIN …………………………