SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA DAN MENDAFTAR BEASISWA

PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hayatun Nissa

Tempat, tanggal lahir : Bandar Lampung,28 Mei 2002

Alamat : Jl.Dewi Sartika 01,No.07, Kec. Gulak Galik,Kel.Teluk Betung

Utara,Kota Bandar Lampung.

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa serupa dari pihak

manapun dan tidak sedang mendaftar beasiswa pihak manapun.

Apabila terbukti sedang menerima dan/atau mendaftar beasiswa dari pihak manapun, saya

bersedia diberhentikan dari program Beasiswa Unggulan dan mengembalikan dana

beasiswa yang sudah saya terima sebesar 2 (dua) kali lipat kepada kas negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari

pihak manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,28 September 2020

Pembuat Pernyataan

HAYATUN NISSA