SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ANGGOTA / PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUSILONINGTYAS
Nomor NIK : 3518074112800002
Tempat, tanggal lahir : NGANJUK, 01 – 12 -1980
Agama : ISLAM
Pendidikan terakhir : SMK
Alamat : DS.TRAYANG RT 001 RW 001
KECAMATAN NGRONGGOT
KABUPATEN NGANJUK

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia untuk tidak

merangkap sebagai pengurus dan/atau anggota Partai Politik.
Surat keterangan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Kepala Perwakilan Ombudsman
Republik Indonesia Tahap I Tahun 2022, dan dibuat dalam keadaan sadar
dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala
risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Nganjuk, 25 Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp10.000

SUSILONINGTYAS
NIK. 3518074112800002