SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IMAM MAHMUD BADARUDDIN
Jabatan : TKSK Kec. Ujungpangkah Kabupaten/Kota Gresik
Alamat : Jl. Marga Jaya RT 3 RW Bolo Ujungpangkah Gresik

Sehubungan dengan telah memasuki akhir tahun anggaran 2022 dan dalam
rangka percepatan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan TKSK di
Kabupaten/Kota dan penerimaan Tali Asih dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK) akan menerima Tali Asih

Triwulan IV untuk bulan Oktober, November, dan Desember 2022 dari
sumber dana APBD Provinsi tahun anggaran 2022
2. Saya selaku TKSK akan memenuhi kewajiban untuk mengumpulkan
laporan Triwulan IV tahun 2022 kepada instansi pembina sesuai dengan
waktu yang telah ditentukan
3. Saya selaku TKSK bertanggungjawab secara formal dan material apabila di
kemudian hari terjadi permasalahan dalam penyerahan Tali Asih
dimaksud, sesuai dengan peraturan atau perundang-undangan yang
berlaku

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini Saya buat dengan
sebenar-benarnya.

Gresik, 02 Desember 2022

TKSK Kec. Ujungpangkah

IMAM MAHMUD BADARUDDIN

NI.AT 35.25.07 – 0522
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ISMAIL, S.Pd.I
Jabatan : TKSK Kec. Sidayu Kabupaten Gresik
Alamat : Petiyin RT 002 RW 008 Wadeng Sidayu Gresik

Sehubungan dengan telah memasuki akhir tahun anggaran 2022 dan dalam
rangka percepatan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan TKSK di
Kabupaten/Kota dan penerimaan Tali Asih dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK) akan menerima Tali Asih

Triwulan IV untuk bulan Oktober, November, dan Desember 2022 dari
sumber dana APBD Provinsi tahun anggaran 2022
2. Saya selaku TKSK akan memenuhi kewajiban untuk mengumpulkan
laporan Triwulan IV tahun 2022 kepada instansi pembina sesuai dengan
waktu yang telah ditentukan
3. Saya selaku TKSK bertanggungjawab secara formal dan material apabila di
kemudian hari terjadi permasalahan dalam penyerahan Tali Asih
dimaksud, sesuai dengan peraturan atau perundang-undangan yang
berlaku

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini Saya buat dengan
sebenar-benarnya.

Gresik, 02 Desember 2022

TKSK Kec. Sidayu

ISMAIL, S.Pd.I
NI.AT 35.25.09 - 0524