Skor Perolehan
Keterangan : Nilai Akhir = Skor Perolehan : Skor Maksimal (52) x 100%
Gresik, .. ……………2022
Kepala UPT SDN ….Gresik Guru yang disupervisi,
...................................... ............................................
NIP. ............................. NIP. ....................................
Mengetahui
Supervisor/Pengawas Sekolah
............................................
NIP. ....................................