BAZNAS

Badan Amil Zakat Nasional

Kabupaten Gresik

FORMULIR
PENGAJUAN BEASISWA DHUAFA’ PRESTASI
TINGKAT SD/MI, SLTP/MTs dan SLTA/MA/SMK

Assalamualaikum Warahmatullah,
Yang bertandatangan dibawah ini orangtua/wali :
Nama : MIFTACHUN NADLIR
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Sitarda RT 4 RW 1 Bolo Ujungpangkah Gresik
Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Dhuafa’ Berprestasi kepada
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten Gresik, untuk anak kami :
Nama : SALWA SALSABILA
Tempat Tgl Lahir : Gresik, 13 September 2013
Prestasi Sekolah : Nilai rata-rata 88,78 Rangking Kelas 1
Nama Sekolah : UPT SD Negeri 295 Gresik
SPP/Bulan :-
Alamat Sekolah : Jl. Sitarda No. 76 Bolo Ujungpangkah Gresik
Sebagai persyaratan Bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Pelajar
2. Surat keterangan tidak mampu dari Desa/Kelurahan
3. Foto ukuran 4 x 6 = 1 (Satu) Lembar
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, kami ucapakan terima kasih.
Wassalamualaikum Warahmatullah,

Gresik, 20 September 2023

Mengetahui,
Kepala UPT SD Negeri 295 Gresik Orang tua/Wali

MUKARTI, S.Pd.SD MIFTACHUN NADLIR

NIP. 19660102 199403 2 007