PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDIDIKAN
UPT. SD NEGERI 368 GRESIK
Dsn Tanahrat a Ds. Kepuht el uk Kecam at an Tam bak
E-m ai l : sdn3kepuht el uk@gm ai l .com NPS N: 20500362 Kode Pos: 61182
G R E S I K

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAIFUL BAHRI, S. Pd. SD

No. Identitas KTP : 3525180911800013
Alamat :  Dsn. Gunung Ds. Kelompanggubug Kec. Tambak
Jabatan :   Kepala Sekolah
Bertindak untuk dan atas nama :  UPT SD Negeri 368 Gresik

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya :

1. Menerima Dana Bantuan Sosial berupa uang yang diberikan kepada siswa
kurang mampu di Kabupaten Gresik (Insentif diluar BOS) Tahun Anggaran
2022 yang ditransfer melalui rekening Sekolah;
2. Akan menyalurkan Dana tersebut pada point 1 (satu) kepada Siswa/Siswi
kami sesuai pada lampiran SK Bupati Nomor : 420/678/HK/437.12/2022;
3. Bertanggungjawab penuh apabila dikemudian hari terjadi persoalan hukum
terkait penyaluran Dana Bantuan Sosial berupa uang yang diberikan kepada
siswa kurang mampu di Kabupaten Gresik (Insentif diluar BOS) Tahun
Anggaran 2022.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik,  24 Desember 2022

Kepala UPT SD Negeri 368 Gresik

Materai 10.000

SAIFUL BAHRI, S. Pd. SD

NIP. 19801109 201101 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS PENDIDIKAN
UPT. SD NEGERI 368 GRESIK
Dsn Tanahrat a Ds. Kepuht el uk Kecam at an Tam bak
E-m ai l : sdn3kepuht el uk@gm ai l .com NPS N: 20500362 Kode Pos: 61182
G R E S I K

DAFTAR PENERIMAAN BANTUAN SOSIAL (BANSOS) SISWA KURANG MAMPU

DI KABUPTEN GRESIK
UPT SD NEGERI 368 GRESIK

NO NAMA SISWA KELAS JUMLAH TANDA TANGAN

1 FITRA INDRA PERMANA HUTAJULU 2 Rp. 300.000 1.
2 NUR ANISA 2 Rp. 300.000 2.
3 SHOLEHATUN NAJA 2 Rp. 300.000 3.
4 GALIH RIZKI SAPUTRA 3 Rp. 300.000 4.
5 AHMAD SIRAJUL MUTTAQIN 4 Rp. 300.000 5.
6 AHMAT AIFAN 6 Rp. 300.000 6.
7 MUBAYYINAH 6 Rp. 300.000 7.

Tambak, 24 Desember 2022

Kepala UPT SD Negeri 368 Gresik

SAIFUL BAHRI, S. Pd. SD

NIP. 19801109 201101 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS PENDIDIKAN
UPT. SD NEGERI 368 GRESIK
Dsn Tanahrat a Ds. Kepuht el uk Kecam at an Tam bak
E-m ai l : sdn3kepuht el uk@gm ai l .com NPS N: 20500362 Kode Pos: 61182
G R E S I K

FOTO DOKUMENTESI
PENERIMA BANTUAN SOSIAL (BANSOS) SISWA KURANG MAMPU
DI KABUPTEN GRESIK
UPT SD NEGERI 368 GRESIK