PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI 295 GRESIK
Jl. Sitarda No. 76 Desa Bolo Kecamatan Ujungpangkah
Email : sdn.boloujungpangkah@gmail.com
GRESIK 61154

Kepada Yth.
Pemimpin Bank Jatim Cabang Gresik
Jl. Dr. Sutomo 181
Gresik

Perihal : Permohonan Buku BG/CEK

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Rekening Satuan Pendidikan : UPT SD NEGERI 295 GRESIK

Alamat Satuan Pendidikan : Jl. Sitarda No. 76 Bolo Kec. Ujungpangkah
No. Rekening : 0801007171

Mengajukan permohonan pembuatan buku BG/Cek yang berisi 4 Lembar bilyet giro/cek, atas beban dan
tanggungjawab kami.
Untuk selanjutnya kami menyatakan bertanggungjawab penuh atas setiap penyalahgunaan formulir-
formulir BG/Cek oleh orang atau yang tidak berhak serta atas segala akibatnya. Dan membebaskan
Bank Jatim Cabang Gresik dari tuntutan.

Gresik , 26 Maret 2024

Kepala UPT SDN 295 Gresik

AZIMATUL AF’IDAH, S. Pd.

NIP. 19820621 201406 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI 294 GRESIK
Jln. Pendidikan No. 02 Desa Banyuurip Kecamatan Ujungpangkah
email:20501104.dispendik.gresik@gmail.com
Gresik 61154

Kepada Yth.
Pemimpin Bank Jatim Cabang Gresik
Jl. Dr. Sutomo 181
Gresik

Perihal : Permohonan Penutupan Buku Rekening

Bersama surat ini kami yang bertanda tangan sebagai berikut:

Nama : ARIL SUKISNO, S. Pd. SD
Alamat : Desa Iker Iker Geger Kec. Cerme Gresik
Nomor KTP : 3525070104710031
No. Tlp/HP : 0813 3205 1189
Jabatan : Kepala Sekolah

Nama : ARINATUL WADLI’AH, S. Ag

Alamat : Desa Banyuurip Kec. Ujungpangkah Gresik
Nomor KTP : 3525077004780001
No. Tlp/HP : 0857 0624 0174
Jabatan : Bendahara

Mengajukan permohonan penutupan rekening giro BOS dengan data sebagai berikut:

No. Rekening : 0801001971

Nama Rekening : UPT SD NEGERI 294 GRESIK

Untuk sisa saldo penutupan rekening mohon untuk dilimpahkan ke Rek Kas Umum Daerah Kab
Gresik dengan nomor rekening 0271000014.

Demikian surat permohonan penutupan rekening ini kami buat dengan sebenarnya dan akan sepenuhnya
menjadi tanggung jawab kami serta membebaskan pihak Bank Jatim Cabang Gresik dari segala tuntutan
hokum yang timbul disebabkan hal tersebut di kemudian hari sesuai ketentuan yang berlaku.
Gresik, Mei 2022
Pemohon
Kepala Bendahara

(Aril Sukisno, S. Pd. SD) (Arinatul Wadli’ah, S. Ag.)

NIP. 197104011996051001 NIP. 197804302014062004