BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPORAN KEUANGAN

BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)

TAHUN 2022

Pada hari ini Sabtu, Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua
Puluh dua yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MASTIK, S. Pd
Jabatan : Kepala MTs Ma’arif 19 Miftahul Ulum Kebalankulon
Alamat : Kebalankulon RT 05 RW 02, Sekaran, Lamongan

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : JAURI
Jabatan : Ketua Komite MTs. MTs Ma’arif 19 Miftahul Ulum
Alamat : Desa Kebalankulon RT.10/RW.02 Kec. Sekaran Kab. Lamongan

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Dokumen Laporan Keuangan Dana Bantuan

Operasional Sekolah (BOS) kepada PIHAK KEDUA. Sementara PIHAK KEDUA melalui
surat ini menyatakan bahwa telah menerima Dokumen Laporan yang diberikan dari
PIHAK PERTAMA. ( Laporan/Dokumen Terlampir ) :

Demikianlah berita acara serah terima Laporan Keuangan ini dibuat oleh kedua belah
pihak yang tersebut di atas. Melalui surat ini juga PIHAK KEDUA menyatakan bahwa
Laporan Keuangan yang diterima dalam kondisi baik dan sesuai dengan yang diinginkan
sejak penandatanganan berita acara ini. Selanjutnya Dokumen laporan Keuangan akan
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

MASTIK, S. Pd JAURI
 SURAT PERNYATAAN PENYIMPANAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MASTIK, S. Pd
Jabatan : Kepala MTs Ma’arif 19 Miftahul Ulum Kebalankulon
Alamat : Kebalankulon RT 05 RW 02, Sekaran, Lamongan

Berdasarkan Kuitansi bukti penerimaan No. ………….. …… tanggal, 31 Desember 2022 yang
disahkan oleh PPK, dengan ini kami nyatakan bahwa dokumen penggunaan dana Bantuan
Operasional Madrasah Tahun 2022 dalam bentuk bukti-bukti pengeluaran, SK Kepala Madrasah
dan dokumen lainnya, telah kami simpan di Madrasah sebagai bahan laporan pertanggungjawaban
untuk dapat diperiksa oleh auditor fungsional umum. Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan
dana Bantuan Operasional Sekolah disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Mandai, 31 Desember 2022

Kepala Madrasah,

Materai 6000

MASTIK, S. Pd