Lampiran 2

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS

DINAS PENDIDIKAN
Alamat : Desa Baruzo Kecamatan Sogaeadu
email : disdik@kabnias.go.id

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ -PK/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : TEHEGO NDRAHA, S.Pd.
NIP : 19760914 200112 1003
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jabatan : Plt. Kepala Dinas
Perangkat Daerah : Dinas Pendidikan Kabupaten Nias

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :
NIP :
NUPTK :‌
NRG :‌
Jabatan : Kepala Sekolah
Mapel Sertifikasi :
Unit Kerja :
Kecamatan :

benar telah aktif melaksanakan tugas sebagai Kepala Sekolah secara terus menerus sejak
tanggal 01 Oktober 2022 s.d sekarang dan tidak sedang dinyatakan bersalah oleh
pengadilan dan telah memiliki kekuatan hukum tetap sehingga yang bersangkutan layak
diusulkan untuk menerima Tunjangan Profesi Guru pada Triwulan IV Tahun Anggaran 2022.

Demikian surat pernyataan aktif melaksanakan tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dan
dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bertanggungjawab dan
bersedia mengembalikan kerugian negara yang timbul akibat pernyataan ini, serta segala
konsekuensi atau sanksi hukum lainnya dan bersedia dituntut di muka pengadilan.

Baruzo, .......................... 2022

Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN NIAS,

Materai
Rp10.000

TEHEGO NDRAHA, S.Pd.

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19760914 200112 1003