SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA

PARTAI POLITIK DAN ORGANISASI YANG

DILARANG PEMERINTAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Niko Darma Subrata
Nomor Induk Kependudukan : 1207260810950009
Tempat / Tanggal Lahir : Cinta Rakyat / 08 Oktober 1995
Alamat : Dusun III Jl. Sudirman Desa Cinta Rakyat Kec. Percut Sei Tuan Kab.
Deli Serdang
Jenis Kelamin : Laki – laki

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menjadi Pengurus dan/atau Anggota Partai Politik Dan
Organisasi Yang Dilarang Pemerintah. Dan apabila dikemudian hari saya terbukti bergabung menjadi
Pengurus dan/atau Anggota Partai Politik Dan Organisasi Yang Dilarang Pemerintah, maka saya
bersedia diberhentikan menjadi Calon Pegawai/Pegawai Perusahaan Umum Daerah Tirtanadi sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku di Perusahaan Umum Daerah Tirtanadi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dan pengaruh
dari pihak manapun.

Medan, 07 Desember 2022

Yang Menyatakan,

( Niko darma Subrata )