Anda di halaman 1dari 3

Lampiran I.

Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI LAIN

Saya yang bertandatangan dibawah ini,


Nama : Dedi Irawan
Tempat/Tgl Lahir : Karang sari 07 Juni 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 1802040706880004
Alamat : Dusun Sitikuning RT 001 RW 002 Desa Sikayu Kec. Comal Kab.
Pemalang
Domisili :

MENYATAKAN

Jabatan
1. Bahwa saya hanya mengakui status keanggotaan saya di Partai Politik adalah
tunggal sebagai anggota Partai Buruh
2. Bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik lain dan/ atau telah
menyatakan berhenti dari keanggotaan Partai Politik lain.
3. Bahwa dalam hal nama saya terdaftar sebagai anggota dari Partai Politik lain
maka melalui pernyataan ini saya menolak status keanggotaan di Partai Politik
lain tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandangani dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.

Pemalang, 19 Juni 2022

Yang membuat Pernyataan,

(Dedi Irawan)
Lampiran I. Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI LAIN

Saya yang bertandatangan dibawah ini,


Nama : Mashari
Tempat/Tgl Lahir : Pemalang, 15 November 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3327101511750001
Alamat : Dusun Kecapang RT 004 RW 002 Desa Petarukan Kec. Petarukan
Kab. Pemalang
Domisili :

MENYATAKAN

Jabatan
1. Bahwa saya hanya mengakui status keanggotaan saya di Partai Politik adalah
tunggal sebagai anggota Partai Buruh
2. Bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik lain dan/ atau telah
menyatakan berhenti dari keanggotaan Partai Politik lain.
3. Bahwa dalam hal nama saya terdaftar sebagai anggota dari Partai Politik lain
maka melalui pernyataan ini saya menolak status keanggotaan di Partai Politik
lain tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandangani dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.

Pemalang, 19 Juni 2022

Yang membuat Pernyataan,

(Mashari)
Lampiran I. Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI LAIN

Saya yang bertandatangan dibawah ini,


Nama : Jepri Anjas Lesmana
Tempat/Tgl Lahir : Pemalang, 27 Desember 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3327092712980008
Alamat : Jl. Pringgodani, Lingkungan Peklintingan RT 004 RW 006 Desa
Wanarejan Selatan Kec. Taman Kab. Pemalang
Domisili :

MENYATAKAN

Jabatan
1. Bahwa saya hanya mengakui status keanggotaan saya di Partai Politik adalah
tunggal sebagai anggota Partai Buruh
2. Bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik lain dan/ atau telah
menyatakan berhenti dari keanggotaan Partai Politik lain.
3. Bahwa dalam hal nama saya terdaftar sebagai anggota dari Partai Politik lain
maka melalui pernyataan ini saya menolak status keanggotaan di Partai Politik
lain tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandangani dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.

Pemalang, 19 Juni 2022

Yang membuat Pernyataan,

(Jepri Anjas Lesmana)

Anda mungkin juga menyukai