Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

PENGUNDURAN DIRI DARI ANGGOTA PARTAI POLITIK


PDI PERJUANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SRIYADI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Anggota BPD
Tempat Lahir : Blora
Tanggal Lahir/Umur : 12 September 1977 / 46 Tahun
Alamat : Jl. Bukit Tinggi Rt. 04 Desa Sidorukun Kec. Rimbo Ulu
Kab. Tebo – Jambi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah MENGUNDURKAN DIRI dari anggota
partai politik PDI Perjuangan Kabupaten Tebo.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti permohonan syarat anggota BPD*) sebagaimana dimaksud dalam
Permendagri Nomor 110 Tahun 2016 / Perda No. 5 Tahun 2018.

Dibuat di : Sidorukun
Pada Tanggal : 01 Maret 2023

SRIYADI

Anda mungkin juga menyukai