MODEL TANGGAPAN.

MASYARAKAT-PARPOL

FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN
PARTAI POLITIK

Cempaka Putih, 25 Desember 2022

Kepada Yth.
Nomor : 01 Ketua Komisi Pemilihan Umum /Provinsi
Sifat : Penting …/Kabupaten/Kota …*)
Lampiran : 1 (Bundel) di —
Perihal : Tanggapan Penolakan Bandar Jaya
Sebagai Anggota Partai
Keadilan dan Persatuan

1. Pelapor
a. Nama : ZAINAL ABIDIN
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : 1802260307810001
c. Tempat/Tanggal Lahir : Cempaka Putih, 03 Juli 1981
d. Jenis Kelamin : Laki- Laki
e. Pekerjaan : Petani / Pekebun
f. Kewarganegaraan : WNI
g. Alamat : RT 013/RW 001, Cempaka Putih,
Kec. Bandar Surabaya,
Kab. Lampung Tengah
h. No.Telp/HP : 085357430644
i. E-mail : zainalabidinnn1981@gmail.com

2. Uraian tanggapan/masukan:
Tidak ada pemberitahuan/izin mau tidaknya yang bersangkutan untuk menjadi
Anggota termasuk saya ZAINAL ABIDIN adalah korban Partai yang merekrut Anggotanya
asal Comot, untuk itu Kepada KPU Kabupaten Lampung Tengah mohon agar saya
dikeluarkan dari Anggota Partai Keadilan dan Persatuan, karena saya merasa hanya asal
dicomot/diambil dengan NIK saya yang setelah saya Cek tahu-tahu sudah terdaftar sebagai
Anggota Partai Keadilan dan Persatuan, tanpa permisi atau pemberitahuan dan ijin saya dulu,
artinya pemaksaan memasukkan Seseorang menjadi Anggota Parpol tersebut.

3. Bukti-Bukti:
a) Screenshot terdaftarnya saya sebagai anggota Partai Keadilan dan Persatuan
pada sipol cek anggota parpol tanggapan dan sanggahan penolakan saya agar
dikeluarkan dari anggota parpol tersebut.
b) KTP.

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian hari
terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pelapor
 (ZAINAL ABIDIN)

Keterangan:

*) Pilih salah satu

*menyertakan Salinan KTP-el, Paspor, Kartu Keluarga atau dokumen kependudukan lainnya.