MODEL TANGGAPAN.

MASYARAKAT-PARPOL

FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN
PARTAI POLITIK

Garut, 1 Januari 2023

Kepada Yth.
Nomor : 01/2023 Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Garut
Sifat : Penting di —
Lampiran :- Garut
Perihal : Permohonan pencabutan
sebagai sipol Nasdem

1. Pelapor

a. Nama : Jajang Kusnadi

b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : 320526 180685 0001
c. Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 18 Maret 1985
d. Jenis Kelamin : Laki-Laki
e. Pekerjaan : Guru
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Alamat : Kp. Ciputat RT/RW 005/003
Desa Saribakti Kabupaten Garut
h. No.Telp/HP :0857 2380 2417
i.E-mail : jkdapat@gmail.com

2. Uraian tanggapan/masukan:
Pada https://infopemilu.kpu.go.id/Pemilu/Cari_nik saya terdaftar sebagai sipol padahal
faktanya saya bukan seorang simpatisan/pengurus parpol dengan ini mohon dikeluarkan dari
kepengurusan/simpatisan parpol tersebut.

3. Bukti-Bukti:
a. Surat pernyataan bukan simpatisan parpol Nasdem
b. Formulir tanggapan/masukan masyarakat terhadap keabsahan dokumen persyaratan
partai politik

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian hari
terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pelapor

Acep Nuruwloh
Keterangan:
*) Pilih salah satu

*menyertakan Salinan KTP-el, Paspor, Kartu Keluarga atau dokumen kependudukan lainnya.