SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RIA ANGGRAINI

NIK : 1471115303870082

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl.Soekarno Hatta Gg. Arapura No.24 Pekanbaru

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Memang benar saya mempunyai sebidang tanah yang terletak di Jalan Bonca Lobi
RT/RW 004/002 Desa Sendayan Kecamatan Kampar Utara. Dengan Nomor SKGR
85/SKGR/KU/IV/2013.

2. Memang benar asli Surat tersebut hilang dan Surat tersebut tidak pernah saya jual
atau gadaikan atau saya pinjamkan pada orang lain

3. Surat Tanah tersebut hilang tercecer dijalan.

4. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sebenarnya
dan dalam keadaan sehat tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila surat ini
tidak benar maka saya bersedia dituntut dengan peraturan yang berlaku.

Pekanbaru, 08 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

RIA ANGGRAINI

Saksi-Saksi:
1. ASRIL ( )

2. AGUNG KURNIAWAN ( )