SURAT KUASA BALIK NAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUYANA
Tempat, Tgl. Lahir : Boyolali, 9 Oktober 1966
No. KTP : 3573014910870005
Alamat : Tembelang, Lanjaran, Musuk, Boyolali

---------------- Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu -----------------

Dengan sebenar-benarnya memberikan kuasa kepada :

Nama : ADANG SULISTYANTO
Tempat, Tgl. Lahir : Surabaya, 16 Juni 1964
No. KTP : 3573015606580006
Alamat : Jl. Pandanaran no 14, Boyolali

---------------- Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua ------------------

Selanjutnya dalam Surat Kuasa ini Pihak Kesatu menyatakan bahwa :

1. Pihak Kesatu memberikan kuasa sepenuhnya kepada Pihak Kedua untuk
mengurus dan melakukan balik nama Hak atas sebidang tanah beserta bangunan
di atasnya, yang tercantum dalam Akta Jual Beli (AJB) atas nama RESO
SUWIRYO dengan nomor : 33.09.041.008.014-0060-0
2. Agar segera dilakukan perubahan nama/balik nama kepemilikan atas hak
sebidang tanah beserta bangunan di atasnya sebagaimana tercantum dalam SK
di atas menjadi atas nama SUYANA;
3. Segala biaya yang ada dalam pengurusan balik nama termaksud di atas, akan
ditanggung oleh Pihak Kesatu;
4. Hal-hal lain yang tidak tercantum dalam Surat Kuasa ini dianggap sudah selesai
dibicarakan antara Pihak Kesatu dan Pihak Kedua.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dalam kondisi
sehat jasmani dan rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Dan bagi yang
berkepentingan harap maklum adanya.
Boyolali,…………………..

Pihak I Pihak II

( ) ( )

Saksi I Saksi II

( ) ( )
Kepala Desa Lanjaran

( )