Formulir Informasi Beneficial Owner (BO)

Beneficial Owner Information Form

(diisi oleh Calon Nasabah/Nasabah)
(Filled by the Customer)
Beneficial Owner* (BO) adalah Orang/Pihak yang menjadi Beneficial owner * ( bo is person / sides who are a source
sumber/asal dana untuk Rekening Nasabah dan/atau menerima of / origin funds to an account customers and / or receive
manfaat tertentu dan/atau memberikan kuasa untuk certain benefits a
melakukan transaksi.

Berdasarkan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. Based on the regulation of the financial services authority
12/POJK.01/2017 terkait kewajiban menyampaikan Informasi no. 12/POJK. 01/2017 related obligation to convey the
Beneficial Owner (BO), dengan ini kami sampaikan data-data information Beneficial Owner (BO), we hereby convey data
sebagai berikut : as follows
Hubungan dengan BO :
A Relation with BO
Jenis BO : Perorangan / Badan Usaha*)
Type of BO Individual/Corporate
PT Firma atau CV
Limited Liability Company Firm/CV
Yayasan Koperasi
Foundation Cooperative
Bank Partai Politik
Bank Politicaly Party
Dana Pensiun Lainnya, sebutkan
Pension Fund Other

Nama Lengkap BO
Full Name of BO
Tempat &Tanggal Lahir /
Berdiri Perusahaan BO
Place & Birthdate/ Establishment BO
Jenis Identitas BO Perorangan (KTP ber-NIK / Kartu Keluarga) /Individual (Identity Card/Family
kind of the identity of BO Card)
No KTP/Kartu Keluarga : ………………………………………………………………………….
No. Identity Card/KK
Berlaku :
Until to
Badan Usaha (NPWP)/Corporate (NPWP)
No. NPWP
No. Tax Prayer

Jenis Kelamin BO
Sex of BO Laki-Laki/Male Perempuan/Female

Nama Ibu Kandung BO :

Mother’s Maiden Name BO
Status Perkawinan BO
Marital Status BO
Kewarganegaraan BO
Nationality BO

PT. Supra Sekuritas Indonesia

Menara Imperium Lt.19 Suite A, Metropolitan Kuningan Superblok, Jl. HR Rasuna Said Kav 1, Jakarta 12980.
Telp: (62-
(62-21)29263300 (Hunting). Fax: (62-
(62-21)8356160. Email: supra@suprasec.co.id

Paraf/Initial: _________________________
 Formulir Informasi Beneficial Owner (BO)
Beneficial Owner Information Form
(diisi oleh Calon Nasabah/Nasabah)
(Filled by the Customer)
:
Alamat Tempat Tinggal BO …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adress BO
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kota/City : …………………………………………………………………………….

Kode Pos/Postalcode :

Negara/Country : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan BO :
Job BO
Nama Instansi /Perusahaan Pemberi :
kerja BO
Name of Company BO
Alamat Perusahaan Tempat Kerja
BO …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adress of Company BO
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Kota/City : ………………………………………………………………………………
Kode Pos/Postalcode :

Negara/Country : ………………………………………………………………………………

Jenis Usaha / Bidang Usaha BO :

Field of Business BO
No. Telepon Rumah BO
Telephone Home Number BO
No. Telepon Kantor BO
Telephone Office Number BO
No. Handphone BO
Mobile Phone Number BO
Penghasilan/Pendapatan BO
Income/Salary BO
Sumber Dana BO
Source of Fund BO

Demikian data/informasi Beneficial Owner (BO) ini kami
sampaikan sebenar-benarnya dan sebagai persyaratan
melakukan transaksi/pembukaan rekening di PT. Supra
Sekuritas Indonesia. Dan apabila dikemudian hari
data/informasi Beneficial Owner (BO) yang disampaikan
kepada PT. Supra Sekuritas Indonesia tidak benar/tidak
sesuai maka PT. Supra Sekuritas Indonesia dibebaskan dari
segala sanksi/tuntutan hukum dikemudian hari.
The Data/ information beneficial owner (BO) this we gave all
truth and as a requirement transaction/ opening an account
at PT. Supra Sekuritas Indonesia. And when arising data /
information Beneficial Owner (BO) that are presented to the
PT. Supra Sekuritas Indonesia did not there right / not in
accordance, then PT. Supra Sekuritas Indonesia there is
relieved of any sanctions / lawsuits arising.

PT. Supra Sekuritas Indonesia

Menara Imperium Lt.19 Suite A, Metropolitan Kuningan Superblok, Jl. HR Rasuna Said Kav 1, Jakarta 12980.
Telp: (62-
(62-21)29263300 (Hunting). Fax: (62-
(62-21)8356160. Email: supra@suprasec.co.id

Paraf/Initial: _________________________
 Formulir Informasi Beneficial Owner (BO)
Beneficial Owner Information Form
(diisi oleh Calon Nasabah/Nasabah)
(Filled by the Customer)
-----------------------,-----,------,20-------

________________________________________________ ______________________________________________________________
Nasabah Pemilik Manfaat
Nama: ………………………………………………………….. Nama: …………………………………………………………………………………

Keterangan : Kolom Hubungan Dengan BO di isi misalnya ; Suami, Bapak, Ibu, Data Pemegang Saham atau Istilah lainnya
dalam hubungan Keluarga/Pemegang Saham.
The column's relationship with BO in the contents for example; Husband, Father, mother, Shareholder Data or
other terms in family relationships/Holders

Lampiran 1) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/KITAS/KITAP/Paspor Pemilik Manfaat.

2) Dokumen yang menunjukan hubungan hukum antara Nasabah dengan pemilik Manfaat (contoh: Surat
Perjanjian, Surat Kuasa, Kartu Keluarga)

No Status/Pekerjaan
1 Ibu Rumah Tangga
2 Pelajar/Mahasiswa/i
3 Badan Usaha/Lembaga
BO
Suami
‐ Orang Tua Kandung
‐ Wali yang membiayai kebutuhan Utama (Jika Orang Tua Kandung sudah Tidak Ada‐
Meninggal/Tidak Mampu)
‐ Perorangan Pemilik Saham
‐ Badan Usaha Pemgang Saham Utama/Mayoritas

PT. Supra Sekuritas Indonesia

Menara Imperium Lt.19 Suite A, Metropolitan Kuningan Superblok, Jl. HR Rasuna Said Kav 1, Jakarta 12980.
Telp: (62-
(62-21)29263300 (Hunting). Fax: (62-
(62-21)8356160. Email: supra@suprasec.co.id

Paraf/Initial: _________________________