SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lilik Purwati, s.Pd.I

Tempat/ Tanggal lahir : Jayapura, 25 Maret 1987

Agama : Islam

Alamat : Jl. Hiu No.98. Arso III.RT.015/RW.001 Kampung Jaifuri- Keerom

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2(dua) Tahun atau lebih.
2. Tidak pernah di berhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagi calon PNS atau PNS, PPPK, PrajuritTentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara republik Indonesia atau di berhentikan tidak dengan hormat sebagi pegawai swasta
atau pegawai lainnya antara lain pegawai badan usaha milik Negara dan pegawai badan usaha
milik daerah.
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit tentara nasional Indonesia, atau
anggota kepolisian Negara republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara kesatuan republik Indonesia atau Negara lain
yang di tentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia di tuntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh instansi pemerintah serta bersedia
menerima segala tindakan yang di ambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Keerom, 08 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

LILIK PURWATI, S.Pd.I