SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : SITI SOLIHAT
Tempat dan Tanggal Lahir : Garut, 06 Juni 1992
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cipeusing Rt 003 Rw 002 Desa Peundeuy Kecamatan
Peundeuy
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan
taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3
(tiga) periode seleksi calon ASN sebelumnya;
7. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses
pengusulan penetapan NIP/NI PPPK;
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
9. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun yang
dinyatakan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;
10. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang
dicabut status badan hukumnya;
11. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat
adiktif lainnya;
12. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Garut, 22 September 2023

Yang membuat pernyataan,

e-meterai
Ditandatangi

Siti Solihat
( Nama Jelas)
Keterangan:
e-meterai dibubuhkan setelah ditandatangani