SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syaiful
Nomor KTP/Identitas :7372031911770001
Alamat : Jln Lasinrang no 58 C
No. Telp/HP : 085757569263

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah terlibat dalam tindak pidana;

2. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
3. Sehat jasmani dan rohani;
4. Apabila saya terpilih sebagai penggerak Kawan PMI, maka saya akan terlibat aktif dan
berkomitmen dalam Pelindungan terhadap Pekerja Migran Indonesia, serta dedikasi
dalam membangun Kawan PMI.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan pejabat yang
berwenang untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya sebagai Penggerak Kawan
PMI. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Parepare 1 Maret 2023

Yang membuat pernyataan

(SYAIFUL)