Surat Pernyataan Pelunasan Hutang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama               : Miwiza Fatia Putri

Tempat/Tanggal Lahir : Palu/16 Agustus 1978
Alamat            : Mutiara Citra Graha Blok B4/1 RT045/RW009
Kelurahan Larangan, Kecamatan Candi, Kabupaten
Sidoarjo, Jawa Timur, Indonesia.

No. KTP          : 1472015608780141

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya sebagai berikut:

1. Bahwa, pada tanggal 07 Februari 2019, 12 Februari 2019 dan 20 Februari 2019 ,
saya telah melakukan peminjaman uang kepada saudari Haliani Mamonto,
pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) No. 3515075602730001,beralamat di
Florencia Regenci CE I Kelurahan Gebang Kecamatan Sidoarjo, dengan total
sebesar Rp.49.100.000. (Empat Puluh Sembilan Juta Seratus Ribu Rupiah);
2. Bahwa, saya telah berjanji kepada saudari Haliani Mamonto tersebut untuk
mengembalikan pinjaman tersebut Sampai dengan tanggal 27 Mei 2019.
3. Bahwa, sampai dengan tanggal jatuh tempo tersebut ternyata saya belum juga
dapat mengembalikan pinjaman saya tersebut kepada saudari Haliani Mamonto;
4. Bahwa, dengan ini saya memohon keringanan kepada saudari haliani agar diberi
perpanjangan jangka waktu untuk melunasi pinjaman saya tersebut sampai
dengan tanggal 12 Juni 2019;
5. Bahwa, dengan ini saya akan menyerahkan sebuah sertifikat tanah atau surat
berharga yang beralamat di Mutiara Citra Graha Blok B4/1 RT045/RW009
Kelurahan Larangan, Kecamatan Candi, Kabupaten Sidoarjo, Jawa Timur,
Indonesia sebagai jaminan pelunasan hutang saya tersebut.
6. Bahwa, dalam hal saya tidak dapat melunasi pinjaman saya tersebut sampai
dengan perpanjangan jangka waktu sebagaimana dimaksud Butir 4 diatas, maka
sertifikat tanah atau surat berharga tersebut sebagaimana dimaksud Butir 5
diatas akan dijaminkan di Bank untuk mengembalikan uang pinjaman milik
saudari Haliani Mamonto.
7. Apabila saya tidak dapat menjaminkan sertifikat tanah tesebut di Bank maka
saya siap mempertanggungjawabkan perbuatan saya di hadapan polisi atau di
laporkan secara pidana.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari
pihak manapun.

Sidoarjo, 27 Mei 2019 

Yang Menyatakan, Menyetujui,

Miwiza Fatia Putri, Haliani Mamonto