SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT PERJANJIAN OLEH SUATU IKATAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Deta Putra Halawa

b. NIK : 1209202809000011
c. Tempat/Tgl. Lahir : Nias, 11 September 2000
d. Agama/Suku : Kristen / Nias
e. Asal Sekolah : SMK SWASTA ASAHAN
f. Pekerjaan : Pelajar
g. Alamat/Kode Pos : Jl. Marah Rusli, Gg. Tebu, Lk. VII, Kel. Selawan, Kec. Kota
Kisaran Timur, Kab. Asahan / 21219

MENYATAKAN

1. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

2. Apabila dikemudian hari pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut peraturan yang berlaku di lingkungan STIN/BIN.

3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Kisaran, 18 Mei 2019

Peserta,

Deta Putra Halawa