Contoh format Nota Dinas:

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH
SEKRETARIAT UMUM
0,5 spasi

2 spasi

NOTA DINAS
Nomor: B/ND- /V/KKA/2020/Setum

2 spasi

Kepada: Yth. …………………………… (huruf kecil kecuali awal kata dan tanpa titik)
2 spasi
Dari : Kepala Sekretariat Umum (tanpa titik)
2 spasi
Perihal : ………………… ……………….. (huruf kecil kecuali awal kalimat)
0,5 spasi

3 spasi

1. 3 ktRujukan ..........................................................................................................................................................................
……………………………………………..............................................................................................................................

2 spasi

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas,..................................................................................................................

………………………………………………………………:
a. …………………………………………………; awal kalimat menggunakan huruf kecil
b. …………………………………………………. akhir kalimat tanda titik

2 spasi

3. Demikian untuk menjadi maklum.

3 spasi

Semarang, Mei 2020

1,5 spasi
KEPALA SEKRETARIAT UMUM

tanpa cap dinas 3-- 4 spasi

tanda tangan

Tembusan: (tanpa Yth) ……… lurus NURSIYAH SALEH, S.H.

1,5 spasi AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 58010166
1. Waka Polda Jateng. (huruf kecil kecuali awal kata)
2. …...............…………

Keterangan :

 Nota Dinas hanya digunakan dalam Satuan organisasi

Mabes Polri/wilayah sendiri, tidak diperbolehkan untuk
ke luar Mabes Polri/Polda/Polwiltabes/Poltabes/Polres/
Polresta jajarannya.