Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk berdomisili di
lingkungan Desa Jambangan apabila terpilih sebagai Perangkat Desa Jambangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Panitia Pemilihan Perangkat Desa Jambangan, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.