Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BERDOMISILI DI DESA JAMBANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ILMIAWAN BUDI UTOMO
Tempat /tanggal lahir : NGAWI / 21 JULI 1990
Pendidikan : S1
Agama : ISLAM
Alamat : RT 01/ RW 5 DUSUN NGEPEH DESA JAMBANGAN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk berdomisili di
lingkungan Desa Jambangan apabila terpilih sebagai Perangkat Desa Jambangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Panitia Pemilihan Perangkat Desa Jambangan, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Jambangan, 27 April 2018


Yang membuat pernyataan

(ILMIAWAN BUDI UTOMO)

Anda mungkin juga menyukai