FORM KELENGKAPAN ADMINISTRASI Nama Calon Enumerator:

SELEKSI ENUMERATOR SIRKESNAS DAN RIKHUS PTM

PROVINSI: _______________________ Nomor Pendaftaran:

Nilai Nilai Yang

No Dokumen Penilaian
Maksimal Diberikan
A Kelengkapan Berkas
1. Ada surat lamaran yang ditulis tangan atau diketik dengan A.1.
komputer dan bermeterai Jika ada dan bermeterai = 3. 3
Jika ada dan tidak bermeterai = 1.
Jika tidak ada = 0.
2. Ada copy ijazah pendidikan terakhir atau surat keterangan A.2.
lulus Jika ada = 3.
Jika tidak ada calon enumerator
3
langsung gugur dan tidak berhak
mengikuti seleksi.
3. Ada copy Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan A.3.
domisili dari RT/RW/Kepala Desa/Lurah setempat Jika ada = 3. 3
Jika tidak ada = 0.
4. Ada surat keterangan sehat dari puskesmas atau rumah A.4.
sakit Jika ada = 3. 3
Jika tidak ada = 0.
5. Ada copy kartu peserta BPJS atau asuransi kesehatan lainnya A.5.
Jika ada = 3. 3
Jika tidak ada = 0.

1
 Nilai Nilai Yang
No Dokumen Penilaian
Maksimal Diberikan
6. Ada sertifikat atau surat keterangan pernah terlibat dalam A.6.
suatu penelitian Jika ada = 3. 3
Jika tidak ada = 0.
7. Ada sertifikat atau surat keterangan pernah mengikuti A.7.
pelatihan penelitian (metodologi penelitian atau Jika ada = 3. 3
pengolahan data atau penulisan laporan/publikasi Jika tidak ada = 0.
penelitian).
8. Ada sertifikat atau surat keterangan yang menyatakan A.8.
pernah mengikuti pelatihan atau kursus yang terkait dengan Jika ada = 2. 2
profesi yang disandang (misal: bidan pernah ikut pelatihan Jika tidak ada = 0.
Sadanis/IVA. S-1 K3 pernah ikut pelatihan tentang K3).
9. Ada copy kartu tanda anggota organisasi profesi (misal: A.9.
Kesling = kartu anggota Hakli, dokter = kartu anggota IDI). Jika ada = 1. 1
Jika tidak ada = 0.
10. Bagi PNS atau karyawan: ada surat keterangan atau copy SK A.10.
ybs adalah PNS/karyawan Jika ada = 1. 1
Jika tidak ada = 0.
Jumlah A 25

2
 Nilai Nilai Yang
No Dokumen Penilaian
Maksimal Diberikan
B Pendidikan
Pendidikan terakhir: B.
D3 atau D4/S1 atau S1+profesi atau S2 atau S2 + brevet Jika D3 = 12.
keahlian atau S3. Jika D4/S1 = 17.
Jika S1+profesi = 20. misal dokter, 25
apoteker, ners.
Jika S2 = 21.
Jika S2 + brevet keahlian = 23.
Jika S3 = 25.
Jumlah B 25
Jumlah A + B 50

Nama Pewawancara:

Paraf:

3
FORM PENILAIAN UNTUK WAWANCARA Nama Calon Enumerator:
SELEKSI ENUMERATOR SIRKESNAS DAN RIKHUS PTM
PROVINSI: _______________________ Nomor Pendaftaran:

Nilai Nilai Yang

No Pertanyaan Penilaian
Maksimal Diberikan
A Kesiapan Waktu
1. Apakah Saudara siap bekerja pada bulan Mei/Juni
(Sirkesnas) atau Agustus/September (PTM) 2016, selama 22
hari penuh (Sirkesnas) atau 26 hari penuh (PTM).
--- ---
Jika tidak bersedia bekerja pada waktu yang telah
ditetapkan tersebut --> pertanyaan tidak dilanjutkan
STOP/SELESAI. Calon Enumerator langsung gugur.
2 Bagi Calon Enumerator yang bekerja. Apakah Saudara siap
Ya = 1
meninggalkan pekerjaan tersebut selama waktu tsb di atas
Tidak = 0
1
dan memperoleh ijin dari atasan?
3 Bagi Calon Enumerator yang bekerja atau tidak bekerja.
Ya = 3
Apakah Saudara bersedia menyiapkan ijin dari
Tidak = 0
3
keluarga/istri/suami untuk bekerja selama 22 hari/26 hari?
Jumlah A 4
B Kesiapan Bekerja di Lokasi
4 Apakah Saudara bersedia ditugaskan pada daerah terpencil Ya = 3
di provinsi __________ ini? Tidak = 0
3
5 Apakah Saudara pernah bekerja di daerah terpencil di Ya = 2
provinsi __________ ini? atau provinsi lainnya? Tidak = 0
2

4
 Nilai Nilai Yang
No Pertanyaan Penilaian
Maksimal Diberikan
6 Apakah Saudara pernah bepergian ke daerah terpencil di Ya = 1
provinsi __________ ini? Tidak = 0
1
Jumlah B 6
C Pengalaman Dalam Riset/Penelitian/Survey
7 Apakah Saudara pernah terlibat dalam riset/penelitian/
survey yang diselenggarakan oleh Kementerian Kesehatan?
(misal Riskesdas atau penelitian lainnya) Ya, bukti lengkap; nilai = 5.
5
Jika calon menjawab pernah, minta disebutkan nama Ya, bukti tidak lengkap; nilai = 2.
penelitiannya, kapan, nama ketua pelaksana/peneliti Tidak pernah, nilai = 1.
utamanya, dan atau institusi/organisasi pelaksana.
Mohon dicek apakah dalam berkas ybs ada surat
keterangan tentang keikutsertaan tsb.
8 Apakah Saudara pernah terlibat dalam penelitian/riset/
survey yang diselenggarakan oleh universitas/perguruan
tinggi tempat Saudara pernah kuliah atau Ya, bukti lengkap; nilai = 5.
5
universitas/perguruan tinggi lainnya? Ya, bukti tidak lengkap; nilai = 2.
Jika calon menjawab pernah, minta disebutkan nama Tidak pernah, nilai = 1.
penelitiannya, kapan, nama ketua pelaksana/peneliti
utamanya, dan institusi/organisasi pelaksana.
Mohon dicek apakah dalam berkas ybs ada surat
keterangan tentang keikutsertaan tsb.

5
 Nilai Nilai Yang
No Pertanyaan Penilaian
Maksimal Diberikan
9 Apakah Saudara pernah mengikuti pelatihan
penelitian/riset/survey pada saat kuliah/seusai kuliah/saat
bekerja yang diselenggarakan oleh lembaga Ya, bukti lengkap; nilai = 5.
penelitian/perguruan tinggi/organisasi profesi? Ya, bukti tidak lengkap; nilai = 2.
Jika calon menjawab pernah, minta disebutkan nama Tidak pernah, nilai = 1. 5
pelatihannya, kapan, dan materi utama pelatihan yang
dipelajari. Mohon dicek apakah dalam berkas ybs ada
surat keterangan tentang keikutsertaan tsb.
Jumlah C 15
D Ketrampilan Teknologi Informasi
10 Apakah Saudara paham/mengerti cara menggunakan
personal komputer?.
Jika tidak paham/tidak bisa/tidak mengerti --> ---
pertanyaan KOLOM D (no 11, 12, dan 13) tidak
dilanjutkan.
11 Apakah Saudara pernah bekerja dengan mengunakan MS Ya, pernah; nilai = 2.
word? Tidak pernah, nilai = 0.
2
12 Apakah Saudara pernah bekerja dengan mengunakan MS Ya, pernah; nilai = 3.
excell? Tidak pernah, nilai = 0.
3
13 Apakah Saudara pernah mengentri data baik dengan Ya, pernah; nilai = 5.
program SPPS/CSPRO/Stata? Tidak pernah, nilai = 0.
4
Jumlah D 9

6

No Pertanyaan
E Kemampuan Wawancara
14 Calon Enumerator diminta untuk memperagakan cara
melaksanakan wawancara. Ybs dipersilakan membaca form
yang sudah disiapkan.
Catatan: Calon enumerator harus memperagakan minimal
2 pertanyaan yang diberikan oleh pewawancara. Dalam
peragaan ini pewawancara berperan sebagai responden.
Sebagai responden ini diusahakan seolah-olah kurang
mengerti atau kurang jelas. Dalam hubungan ini akan
dilihat apakah calon enumerator punya kemampuan
probing. Penilaian tinggi diberikan bagi enumerator yang
menyampaikan pertanyaan dengan jelas, runtun, tidak
tergesa-gesa, dan mahir dalam melakukan probing.
Jumlah E
Nilai Nilai Yang
Penilaian
Maksimal Diberikan
Jika calon enumerator dapat memperagakan
wawancara dengan mengajukan pertanyaan
yang jelas, runtun, tidak tergesa-gesa, dan
punya kemampuan probing, nilai = 10.
Jika calon enumerator dapat memperagakan
wawancara hanya mampu 3 faktor dari 4
faktor, nilai = 8.
10
Jika calon enumerator dapat memperagakan
wawancara hanya mampu 2 faktor dari 4
faktor, nilai = 6.
Jika calon enumerator dapat memperagakan
wawancara hanya mampu 1 faktor dari 4
faktor, nilai = 4.
Jika calon enumerator tidak dapat
memperagakan wawancara karena gugup,
nervous, atau takut, nilai = 2.
10
7
 Nilai Nilai Yang
No Pertanyaan Penilaian
Maksimal Diberikan
F Lain-lain
15 Apakah Saudara punya akun email?
Jika ya, tulis akun email ybs: Jika punya, nilai = 4. 4
Jika tidak punya, nilai = 0.

16 Mohon agar nomor HP disebutkan untuk kami catat:

Jika punya HP yang ada WA, nilai = 2. 2
Nomor HP: Jika punya HP tidak ada WA, nilai = 1.
Nomor HP yang ada WA: Jika tidak punya nomor HP, nilai = 0.

Jumlah F 6
Jumlah A + B + C + D + F 50

Nama Pewawancara:

Paraf:

8
REKAPITULASI PENILAIAN

Nama Calon Enumerator: _____________________________________

Nomor Pendaftaran: _________________________________________

Nilai Nilai Yang

No Dokumen/Pertanyaan
Maksimal Diberikan
A Kelengkapan Administrasi
1 Kelengkapan Berkas 25
2 Pendidikan 25
Jumlah A 50
B Wawancara
1 Kesiapan Waktu 4
2 Kesiapan Bekerja di Lokasi 6
3 Pengalaman Dalam Riset/Penelitian/Survey 15
4 Ketrampilan Teknologi Informasi 9
5 Kemampuan Wawancara 10
6 Lain-lain 6
Jumlah B 50
Total Nilai ( A + B) 100

Pewawancara I : Pewawancara II:

Tanda tangan: Tanda tangan:

9